Ch11. [인지기능개선제]
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<Memantine>
전 뇌에 퍼져 있고, 뇌에서 흥분성, 억제성으로 광범위하게 작용하는 물질이 glutamate 이다.
-> serotonin, NE 등은 일부 영역에 국한되어 있다면 glutamate 는 더 넓은 영역에 퍼져 있음.
-> NMDA receptor가 가장 중요한 receptor다.
: long-term potentiation(LTP)에 중요함
: 단기 기억->장기 기억으로 넘길 때 memory consolidation 이 일어나는데 LTP 가 이용된다. 이 때 Glutamate 이 중요하며 NMDA receptor가 핵심으로 작용한다.
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흥분성 신경전달 물질이다 보니 순작용도 하지만, 부작용으로는 Ca2+ channel을 열어서 생김. Ca2+ 자체가 세포독성이 있고, 일정 수준은 열려야 위와 같은 기능을 하지만 과활성 되면 Ca2+ influx 가 많아지면 세포 사멸을 유발할 수 있다.
-> NMDA receptor antagonist 가 신경세포 보호 역할을 할 수 있는 것이다.
: 흥분성 신경독성을 방지해 주는 것이다.
: 중등도, 중증 알츠하이머 치료에 승인을 받은 게 memantine 이다.
-> GDS 3점 이상, MMSE 26점 이하 등 각 약마다 기준이 존재하는데 그 때마다 보험기준 보고 처방 내기도 함.
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memantine : CDR1점에선 보험 적용이 안 될 수 있다. [다시 찾아보기]
-> 대부분 요로 배설됨.
-> memantine, rivastigmine 은 liver에서의 대사를 bypass 하는 경향이 있음.
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알츠하이머 치료
-> senile plaque, neurofibrillary tangle 이야기
-> plaque 가 뭉치면 동맥경화에서 콜레스테롤이 뭉친 것처럼 신경 전도를 막아서 인지기능이 떨어진다는 말들이 있음. [amyloid theory 이다.]
-> amyloid plaque 생성을 억제하거나 제거하는 등 target을 잡을 수 있다.
-> 이걸 임상시험 하고 있는데 아직까지는 실패의 연속이다.
: 생각보다 기전이 단순하지 않다.[schizophrenia처럼]
: amyloid plaque 형성되는 과정 자체는 교과서 참고하기
-> alpha-secretase 거치면 amyloid plaque 가 안 생기고, beta-secretase를 거치면 C99가 만들어지고 이게 제거 되면서 amyloid plaque가 생긴다.
: beta-secretase 가 나쁘고, alpha-secertase는 좋다. 후자를 늘리거나 전자를 줄이거나 해 주면 될 것 같다. C99에서 r-secretase를 거쳐야 amyloid 가 나오니 r-secretase 의 활성을 조절하는 방법도 연구 중이다.
-> amyloid beta- 가 만들어졌다 쳐도 aggregation을 억제하는 방법도 고민해 볼 수 있다.
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amyloid theory 에 대한 개념 정도는 알아두기
: 나중에 효과가 있는 약이 나올 수도 있다.
: r-secretase 관련 약은 별로 효과가 없을 것이다.
-> C99가 생기고 나서 그 다음 활성을 조절하겠다는 건데 C99 가 농축되는 것 만으로도 어떤 부작용이 생길지 모르는 것이다.
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염증 반응 때문에 치매가 발생한다는 가설도 있다.
: schizophrenia 에서도 언급됨.
: schizophrenia 는 neurodevelopmental disorder 이고, 치매는 neurodegenerative disorder 이다.
-> 결국에는 망가진다는 점에선 둘 다 비슷하므로, 말기 schizophrenia와 말기 치매 환자는 모습이 거의 비슷하다. 기능도 완전히 망가지고 말이다.
: reality testing 도 안 되고, 와해된 언행 보이고 말이다.
-> COX-2 inhibitor 등을 가지고 연구 중인데, 결과는 아직 별로다.
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anti-oxidant 관련 논의
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기넥신: 은행나무잎 추출물, 오메가3 -> 실제 도움이 될지는 의문
: controversial 한 정도다.
: 먹을 사람은 먹는 정도다.
: 보수적으로 보면 효과가 있는 팀, 없는 팀이 있었다는 건 효과가 없었다는 쪽으로 보는 게 안전하긴 하다.
-> 그래도 omega-3 는 안과에서도 쓰고, 여기저기서 효과가 있다는 보고들이 많긴 하다.
-> 효과가 있는가? 답: 잘 모르겠다 가 정답이다.
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neurotrophic factor: BDNF 가 가장 중요하다 이게 올라가 있으면 보통 좋다고 보면 된다.
-> BDNF 가 원인이냐, 결과냐에 대한 논란이 있긴 한데 대개 결과라고 보는 의견이 우세함
-> BDNF가 올라가 있어서 환자 상태가 좋아진 게 아니라 다른 치료를 해서 좋아져서 결과적으로 BDNF가 올라가 있다고 보는 견해가 더 많다.
-> BDNF를 올리려 한 게 아니고, 환자가 좋아져서 그 현상으로 BDNF가 올라가 있곤 함.
: 이 term에 대해선 친숙해 질 필요가 있다.
: 다른 growth factor 까지 다 알긴 어렵지만 말이다.
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Ch12. 기타 항정신병약물
: clonidine 같은 경우에는 많이 안 쓴다.
-> alpha-2 agonist 로 ADHD에도 사용된다고 하는데 second TOC 정도다.
-> 소아 파트는 자신들만의 전문 분야를 구축하려 한다.
-> methylphenidate 쓰면 대개 좋아진다. 너무 좋은 약이다. (콘서타 good)
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beta-blocker는 여러 가지가 있지만 propranolol 이 최고고 이게 우세하다. 이게 hypotension을 유발할 순 있다. anti-hypertensive agent 이기 때문에 그렇다. hypotension 있거나 dizzniess 있으면 사용 조심하기
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Ex) 마른 젊은 여성이 akathisia 가 뜨면 propranolol 써야 하는데 BP 내려가니 걱정이다.
-> 해결책: 고역가 약물이 EPS가 많이 생기니 risperidone을 다른 약으로 바꿔 주기. quetiapine 이나 olanzapine 등으로 바꿔 주기
-> 도저히 바꿀 약이 없다 치면 제한적으로만 사용하기
: Pubmed를 찾아서 다른 대체 약물들을 찾아 보기도 하기
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propranolol 용량에 따른 결과는 사람마다 다르다.
-> 100mg를 써도 별 문제 없던 환자들도 있는 반면, 소량 써도 혈압이 확 내려가기도 함.
-> 혈압 강하 효과는 다른 항고혈압제에 비하면 약한 편이다.
-> 내과에서는 이 약을 물약 취급할 수도 있다. 정신과의 buspirone 같은 느낌.
-> 10mg bid 정도로 주던지 하기.
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* performance anxiety 에 효과가 좋다.
-> ex) 대중 앞에서 피아노 연주 등
-> BDZ 보다 좋은 점: BDZ는 사람을 sedation 시킬 수 있다. alprazolam 은 sedating effect가 적지만 말이다. 그러므로 BDZ 쓰면 공연 중에 지장을 준다.
-> palpitation 오면 사람이 불안해 지는데 propranolol 이 palpitation을 잡아주면 anxiety 가 좀 내려가는 게 아닐까 싶다.
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예상되는 기전: [마치 이런 원리와 비슷하지 않을까?]
* panic disorder
-> 인지행동 치료 할 때 처음에 불안하면 심박 뛴 것과 matching 되면 전혀 불안할 일이 없는데 어떤 이유에서든 심장이 뛰면 panic attack이 올 수도 있다.
: 정신적 신호와 신체적 신호가 서로 결합되면 고전적 조건화처럼, 신체적 신호만 와도 정신적으로 불안한 증상이 따라올 수 있다.
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불안감을 증가시키는 상황 15~30분 전에는 약을 복용하라고 말해 주기
-> 5시 30분에 공연하여 5시~5시10분 정도에 복용하도록 권고하기
-> 너무 차분하게 가라앉는 사람들도 있다고 하니 미리 먹어 보고 리허설 해 보게 하기
-> 공연 당일날 먹지 말고 그 전에 여러 차례 먹고 연습을 해 두기
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beta-blocker 가 EPS 에는 별로 효과가 없는데 akathisia 에는 효과가 좋다.
-> akathisia 에는 beta-blocker 쓰고, 다른 EPS, acute dystonia 에는 benztropine 같은 anti-cholinergics를 사용하기 anti-cholinergics 도 기본적으로 akathisia 에 효과가 있긴 하지만 beta-blocker 가 더욱 효과가 좋다.
-> akathisia 심하면 lorazepam IM injection 도 같이 써주면 좋고, 같은 약으로 인해 재발성으로 akathisia 가 잘 올 수 있으므로 환자가 akathisia 가 떴다 하면 응급으로 생각해 줘야 한다. 이것 때문에 환자가 자살할 정도로 힘들어 한다.
-> 초반에 involve 해줘야 나중에 복약 순응도도 지킬 수 있다.
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항히스타민제
-> H2 blocker 는 위산 억제제다. ranitidine 같은 -tidine 계열 약.
-> 정신과에서는 H1 blocker를 많이 쓰는데 그 중에서도 sedating effect를 줄인게 2세대 약물이다. 피부과 allergy 약 중 1세대 항히스타민제는 먹으면 졸리다. 졸린 걸 제외시킨 건 BBB 통과를 못하게 개발해서 그렇다.
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H1 blocker를 알아두기
-> 씨프로헵타딘, diphenylhydramine 등 알아두기
-> 많이 사용하진 않고, benztropine을 대부분 사용한다.
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SSRI 의 성기능 부작용 시 ‘씨프로헵타딘’을 사용하곤 함. [시험에 잘 나오는 지식, 실제로 활용성이 높은지는 의문]
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dopamine agonist : 파킨슨 증상 자체가 dopamine 고갈에 의해 나타난다. 그래서 antipsychotics 에 의해 secondary parkinsonism 증상 나오는 것도 비슷한 원인이다.
-> 항정신병약이 limbic pathway 만 교정하는 게 아니고, 다른 pathway 에서의 dopamine 까지 다 줄여 버려서 문제가 되는 것이다.
-> atypical antipsychotics 의 방법: 5-HT2A receptor 에 작용해서 이런 부작용을 줄인다.
: 5-HT2A 가 dopamine을 inhibit 하고 있는데 5-HT2A antagonist를 사용해서 dopamine inhibition 이 inhibit 되면서 dopamine 이 증가된다. [D2 block 의 효과를 약간 상쇄시켜 줌, 주로 인지기능 담당하는 영역들에서 특히 그런 작용을 해 준다.]
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파킨슨병 자체가 schizophrenia 와 반대다. [D2 측면에서만 보면]
-> levodopa를 쓰는 이유는? dopamine 은 BBB를 통과하지 못하고, levodopa 는 precursor라서 BBB를 통과한다. [원재료를 넣어 줘서 decarboxylase? 라는 rate limiting enzyme 이 작용해서 levodopa 가 dopamine 이 된다.]
-> schizophrenia에서 levodopa를 많이 쓰면 psychotic Sx이 악화될 수도 있을 것이다.
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파킨슨병: 신경과에서 주로 많이 다룬다. [대개 약을 들고 내원한다]
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ropinirole : dopamien agonist 로서 restless leg syndrome에서 많이 사용한다.
-> 약품명: requip[리큅]
-> RLS에서 first line 으로 사용하는 약제다.
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RLS를 단순 불면증과 구별하기 어려울 수 있다.
: RLS는 olanzapine 쓰면 왕왕 발생하곤 한다.
-> 물어볼 때 환자가 잠을 잘 못자고, 잘때마다 불안하다고 말하면 psychotic agitation 이 먼저 떠오를 수 있다. 그게 잘 때만 나타난다고 하면 의심을 해 봐야 한다.
-> olanzapine 들어가고 있으면 RLS가 먼저 떠올라야 한다. [임상 경험이 쌓이면 가능]
: ropinirole 이나 clonazepam 이 1차 치료 약물이다.
: clonazepam 이 BDZ 중에선 효과가 1등이다.
: ropinirole 0.25mg~0.5mg 로 start 해서 1mg 까지 쓰면 대부분 좋아진다. 이걸 써도 안 좋아지는 RLS 면 약을 바꾸는 게 좋고, 대개는 adding 해주면 좋아짐
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amantadine :안 쓰는 약이다.
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[scale]
-> PANSS 가 끝판왕 [BPRS보다 좋은 scale]
: 어려운 scale 이다.
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-> AIMS 는 부작용 scale 이다. psychiatric Sx을 scale 하는 건 아님.
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Ch13. [약물 부작용 특성]
고역가 약물은 EPS, 저역가 약물은 sedation, anti-cholinergic effect 가 주요함.
clozapine, olanzapine: 체중 증가가 문제시 될 수 있음.
(risperidone 도 체중증가, metabolic syndrome 이 문제 되는 약이긴 함)
ziprasidone, aripiprazole: 체중 증가는 잘 안 일으킨다.
ziprasidone(젤독스): 물약 느낌이 강하다. [1~3명 정도에게나 써볼까 말까.]
aripiprazole: 좋은 약이긴 함.
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[첫 삽화 정신분열병]
치료하면 전체 능력치 중 60~70% 정도 좋아진다.
(첫 삽화면 거의 좋아진다고 이야기를 하는데 사실 1/4 정도는 날라가 버리고, 3/4 정도의 기능 수준만 회복한다는 것이므로 의사 입장에서는 좋아진다고 보지만 일반적으로 보면 썩 만족스럽지 않을 수 있다.)
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4~6주 이후에도 증상이 많이 호전 없으면 대개 약물 change나 adding을 고려한다.[1달~1달 반까지는 동일 약을 증량하고 말이다.]
-> 나중에 나오지만, 치료저항성 조현병에선 다른 약에 전혀 효과가 없으면 약을 바꿔도 치료될 확률이 5% 정도 밖에 안 된다고 함.
: psychotic Sx 이 천천히 좋아지는 환자도 가끔 있다.[2달 지나도 비슷했는데, 3달 가까이 되면 확 좋아지기도 함]
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Rapid tranquilization
: lorazepam 2mg + HPL 0.5@ IM injection 이 흔하다.
: injection 할 때, 어제도 20mg, 오늘도 수 차례 하고 그러면 횡문근융해증 등이 오곤 함
: HPL injection 할 때, 조심해야 한다. 밤마다 5~6번씩 inject 하고 낮에도 inject 하고 하면 조심하기 [수액 유지도 어렵긴 한데, 그래도 달아줘야 횡문근융해증 막을 수 있고, 수액도 좀 빠르게 내려야 한다]
-> inject을 최근에 얼마나 맞았는지, HPL을 5mg 주라고 해서 줬는데 평소 먹는 약 용량도 잘 체크해 주기 [평소 PO 로 HPL이 40mg~50mg 들어가거나 risperidone 11~12mg 들어가면 더욱 조심해 주기](고역가 약물이 많이 들어가는 환자에서의 injection 은 특히 조심)
유지기 치료
-> 외래로 보면서 경험을 쌓는 수 밖에 없다.
-> 교과서에 실린 게 정답은 아니다.
-> 10%만 줄여도 증상이 나빠지기도 하고 paliperidone 6mg->3mg 로 50%를 줄여도 큰 차이가 없던 환자도 있다. [ex) 6mg 먹는데 환청 안 들린지 2년 지났다 하면 재량껏 3mg로 외래에서 줄여볼 수도 있다. 그 땐 보호자에게 설명을 잘 해 둬야 한다. 제 생각에는 괜찮을 것 같지만 줄이고 나서 증상 악화되는지 잘 봐달라고 함. 줄여서 안 좋아지면 평생 6mg 먹어야 하는 거다.]
-> 증상도 없는데 평생 고용량을 쓰는 건 좀 불편할 수 있다. [임상가마다 관점이 다름]
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antipsychotics 가 maximum dose도 아닌데 어정쩡하게 두 가지가 들어가고 있으면 하나로 모와주는 시도도 가능하다 [ex) aripiprazole 15mg + risperidone 2mg 정도로 어정쩡하게 들어가고 있으면 입원 당시 조절 중에 퇴원 처리된 경우가 많다. 이런 경우에는 aripiprazole 로 몰아서 줄 수도 있다. aripiprazole 30mg 정도도 좋을 것이다. risperidone 때문에 쓰던 propranolol 도 같이 D/C해줄 수 있으니 알약 수도 줄이고, 약물 순응도도 높일 수 있고, 약도 아침, 저녁 중 하루로 몰아줄 수 있고 말이다.]
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초발:1~2년 약물 유지, 재발:5년 이상 약물 유지
-> 부담이 없다면 유지 치료 기간은 최대한 늘려 주는 게 안전하다.
-> 조현병에 완치되는 Case가 30% 정도 있다고 하는데 조현병 학회에서 활동하시던 분의 말에 따르면 완치된 조현병이면 진단이 틀렸을 가능성을 먼저 의심하라고 함. bipolar disorder 였을 가능성이 높다.
: cross-sectional 하게 지금 이 순간만 보고 schizo- 인지 bipolar- 인지 구분하는 건 전문가들도 어렵다.
: time-line 으로 보고 episodic 하면 bipolar- 일 가능성이 높을 것이다.
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neurodevelopment 가 이미 끝났는데 50대에 schizophrenia 가 생기는 건 기전 상 좀 이해가 안 되는데 50대 초발하고 orgniac problem 이 없는 환자도 있긴 하다. episodic 한지 2년간 f/u을 했는데도 progressive 하고, MRI 상 문제도 없는 초발 schizophrenia 가 있긴 함
-> heterogenous 한 질환이라 그렇다.
-> deluison 이 C.C 라 해도 고령에서 바로 schiozphrenia를 의심하는 건 좀 아니다. depressive disorder 에 psychotic Sx 이 동반되었거나 bipolar disorder 에 psychotic Sx 이 동반되었을 수 있다.
: 일단 잘 모르겠으면 D/Dx 로 여러 가지를 붙이긴 하겠지만 붙이는 순서도 중요하다.
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D/Dx 의 순서: 나름의 logic을 가지고, 내 마음 속의 1순위 impression 은 가지고 있어야 한다.
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20~30대 환자들은 힘들어 한다: 평생 약을 먹어야 한다고 말하면...
->면담시 팁: HTN, DM 도 나이 먹으면 다 찾아온다. 이런 병들은 완치가 목표가 아니라 약을 먹고 조절해 가는 병이다. 조현병을 불치병으로 보진 마시고, 정신과 영역에서 HTN, DM 같은 병이라 그 때 그 때 BST, BP 에 따라서 약을 조절하는 것처럼 증상이 안 좋아지면 늘리기도 하고 증상이 좋아지면 더 적은 양을 유지할 수도 있다. 계속 조절하는 게 중요하다.
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약 중에 줄일 수 있는 건 팍팍 줄여 보기
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장기 지속형 제제: Depot 제제
-> HPL 제제, Risperidone 제제 등이 있었으나 요즘은 인베가, 메인테나만 사용한다.
-> 써스티나에서 트린쟈로 바꾼 사람도 있는데 괜찮다고 함. [써스티나에서 괜찮았다면]
-> 메인테나도 써볼 만 하다.
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Ch14. 치료 저항성 조현병
: 2차 항정신병 약물 사용해 보고 -> 효과 없으면 change, adding 해보고 [1세대 약물 함께 쓰던지] -> clozapine, ECT 등 고려하기
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clozapine 이 잘 듣는 환자는 이런 저런 약을 다 끊고, clozapine 만 써도 확 좋아지기도 한다.
-> dramatic 하게 좋아지는 환자들이 있음.
-> agranulocytosis 가 발생 가능한데 매주 피검사를 하겠다고 inform은 주고, 위험하면 약을 D/C 할 것이며 대부분은 D/C 하면 회복된다는 것도 말해 주고, seizure 는 10~20% 정도로 발생 가능하고, 만약 발생해도 항전간제 주면 별 문제 없다고 알려 주기
[대부분 보호자들은 받아 들인다.]
-> clozapine 갈 정도면 보호자들이 환자의 심각도를 누구보다 잘 알기 때문에 대부분은 협조한다.
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ECT: 좋은 치료법이다.
-> 레지던트 1년차의 주요 로딩 중 하나
-> clozapine 에 효과 없던 환자들도 이걸 쓰면 좋아지기도 함.
-> 전기 경련 치료법이라 해서 어감이 무섭지만, 생각보다 안전해서 임산부에서도 사용함
-> 요즘은 대부분 마취하고 나서 시행한다.
: 마취해 놓고 나서 ECT 자체는 5분도 안 걸림. [마취하는 시간+깨어나는 시간이 대부분임]
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procedure) 전공의 시험 때 ECT 하는 과정을 쓰라고 나온 적도 있고[2년 연속], 서로 순서를 섞어서 배열을 맞추라는 문제가 나오기도 함.
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[1] line 잡고 환자 내리기
[2] 마취를 시킴
[3] 터니킷을 팔 한쪽에 감아서 한쪽 팔에는 피가 안 통함
[4] 다른 쪽 팔에는 line이 잡혀 있어야 함.
[5] succinylcholine[근 이완제]를 line으로 넣어 주면 터니킷 된 팔만 제외하면 나머지 몸에는 근이완제가 들어간다. 그리고 버튼 눌러준다. [10초 정도, 삐 소리가 나면서]
[6] 근 이완제가 안 들어간 팔은 강직이 된다. (눈도 찡긋 거리고, 몸의 근육들이 풀려 있음)[7] GTC type seizure를 일으키는 거다.
10~15초 전기 주는 걸 3세트 해 주기 [한번 경련 주고 나서 30초 정도 쉬고 다시 10~15초 정도 주고 다시 30초 정도 쉬고] -> 그러니 다 합쳐도 3분 정도면 끝난다.
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ECT: 기전은 잘 모르는데 neurotransmitter의 dysregulation 이 다시 reset 시키는 것이라고 추정만 할 뿐이다.
※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.
