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100가지 질문이 제시되어 있고 각각에 대한 답변을 달아둔 책이다.

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ADHD 에 대한 100가지 질문이 적혀 있다면 ADHD에 대한 일반인 또는 전문가들이 궁금해 할 만한 거의 대부분의 내용이 잘 쓰여 있다고 보면 된다.

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ADHD의 정의, 기전, 치료 뿐만 아니라 실질적으로 ADHD 아동들의 학업 성취도를 높일 수 있는 방법도 4부에서 자세히 소개가 되어 있다.

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그리고 ADHD 아동과 함께 살아가는 가족들이 자주 직면하게 되는 심리, 사회적 문제까지 다뤄줌으로써 ADHD 아동을 둔 가정에선 필수적으로 한 권 정도 소장해 둘 만한 가치를 증명해 낸다.

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부모들이 궁금해 하는 약을 복용하고 발생할 수 있는 부작용이라든지, 그리고 약을 계속 먹어도 괜찮은지 등 직접 ADHD로 인한 고통을 겪게 되면 반드시 직면해야 할 문제들을 피하지 않고 잘 다루고 있다는 점이 이 책의 강점이며 어려운 용어들은 따로 용어정리가 되어 있어서 읽기도 편하다.

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그리고 ADHD에 대해 잘못 알려진 오개념들에 대해서도 분명하게 언급해 주고 이를 정정해 주고 있으며 기전을 설명하는 파트에서는 일러스트 및 도표도 활용되어 이해를 돕고 있다.

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짤막짤막하게 답변이 되어 있기 때문에 언제든지 옆에 두고 필요한 파트를 펼쳐 보기 좋게 구성되어 있다. 번역된 책인데, 퀄리티가 상당하다.

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ADHD에 대해 궁금하시거나, ADHD 가족과 함께 살아가고 있는 이들에겐 1독을 추천한다.

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(DSM-IV-TR 을 중심으로 서술되어 있다. 한번 더 개정판이 나올 필요가 있을 듯 하다)

자신의 아이가 학교 진도를 제대로 따라가지 못하고 있거나, 학교 수업에 집중하지 못하고 있다면? 그리고, 또래 친구들과의 어울림 속에서 사회 기술 능력이 떨어져 보이고 문제 해결 능력이 저조해 보인다면?

우리는 경도의 지적장애부터 시작해서 ADHD 등의 많은 증상들을 모르고 지나쳤다가 뒤늦게서야 자녀들의 문제점을 발견하고 후회하는 가정들을 주변에서 종종 보곤 합니다.

신경발달장애의 진단 기준 전반에 대해서는 분명하게 알아둘 필요가 있으며 자세한 지적장애 판정 참고 표는 DSM-5

공식 자료집을 참고하시길 바랍니다.

신경발달장애(Neurodevelopmental Disorders)
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지적장애(Intellectual Disabilities)

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지적장애(지적발달장애)

(Intellectual Disabilities)[Intellectual Developmental Disorder]
진단기준

지적장애(지적발달장애)는 발달 시기에 시작되며, 개념, 사회, 실행 영역에서 지적 기능과 적응 기능 모두에 결함이 있는 상태를 말한다. 다음의 3가지 진단기준을 충족해야 한다.

A.   임상적 평가와 개별적으로 실시된 표준화된 지능 검사로 확인된 지적 기능(추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 팍업, 경험 학습)의 결함이 있다

B.    적응 기능의 결함으로 인해 독립성과 사회적 책임 의식에 필요한 발달학적, 사회문화적 표준을 충족하지 못한다. 지속적인 지원 없이는 적응 결함으로 인해 다양한 환경(가정, 학교, 일터, 공동체)에서 한 가지 이상의 일상 활동(의사소통, 사회적 참여, 독립적 생활) 기능에 제한을 받는다.

C.    지적 결함과 적응 기능의 결함은 발달 시기 동안에 시작된다.

주의점: 지적장애라는 진단명은 ICD-11의 지적발달장애와 동의어다. 이 편람에서는 지적장애라는 용어를 사용하고 있지만, 다른 진단 체계와의 연관성을 명확히 하고자 제목에는 가지 용어 모두 기재하였다. 더욱이 미연방 법령(공법 111-256, 로사법)에서 정신지체라는 용어 대신 지적장애라는 용어를 사용하기로 결정하였고, 학술지에서도 지적장애라는 용어를 사용하고 있다. 이와 같이 지적장애라는 용어는 의학, 교육 및 기타 전문직 뿐 아니라 일반 시민과 시민 단체에서도 널리 사용되고 있다.

현재의 심각도를 명시할 것. (표1을 참조하시오)
317(F70) 경도

381.0(F71) 중등도

381.1(F72) 고도

381.2(F73) 최고도

<표1> 지적장애(지적발달장애)의 심각도 수준

전반적 발달지연(Global Developmental Delay)

315.8 (F88)

이 진단은 5세 이하의 아동에서 임상적 심각도 수준을 확실하게 평가할 수 없을 때 사용하기 위한 것이다. 이 범주는 개인이 지적 기능의 여러 영역에서 기대되는 발달이정표에 도달하지 못할 때 진단하게 되며, 연령이 너무 어려서 지적 기능을 체계적으로 평가하기 위한 표준화된 검사를 시행할 수 없는 개인에게 적용할 수 있다. 이 범주를 적용한 뒤에는 일정 기간이 지난 후 재평가가 요구된다.

명시되지 않는 지적장애(지적발달장애)

(Unspecified Intellectual Disability)[intellectual Developmental Disorder]
319 (F79)

이 범주는 5세 이상의 개인이 부수적인 감각 또는 신체적 손상(EX) 실명 또는 언어 습득 이전의 난청, 운동 능력 장애, 심각한 문제 행동이 있거나 동반된 정신질환이 있는 경우)로 인해 현재 사용 가능한 절차로 지적장애(지적발달장애)의 정도를 평가하는 것이 어렵거나 불가능한 경우를 진단하기 위한 것이다. 이 범주는 예외적인 상황에서만 사용해야 하며, 일정 기간이 지난 후에 재평가가 요구된다.

의사소통장애(Communication Disorders)
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언어장애(Language Disorder)

진단기준 315.32(F80.2)

A.   언어에 대한 이해와 생성의 결함으로 인해 언어 양식(즉, 말, 글, 수화 또는 기타)의 습득과 사용에 지속적인 어려움이 있으며, 다음 항목들을 포함한다.

1.    어휘(단어에 대한 지식과 사용) 감소

2.    문장 구조(문법이나 형태론적 법칙을 기초로 단어와 어미를 배치하여 문장을 만드는 능력)의 제한

3.    담화 (주제나 일련의 사건을 설명하거나 기술하고 대화를 나누기 위해 어휘를 사용하고 문장을 연결하는 능력)의 손상

B.    언어 능력이 연령에 기대되는 수준보다 그리고 정량적으로 낮으며, 이로 인해 개별적으로나 어떤 조합에서나 효율적인 의사소통, 사회적 참여, 학업적 성취 또는 직업적 수행의 기능적 제한을 야기한다.

C.    증상의 발병은 초기 발달 시기에 시작된다.

D.   이러한 어려움은 청력이나 다른 감각손상, 운동 기능이상 또는 다른 의학적, 신경학적 조건에 기인한 것이 아니며, 지적장애(지적발달장애)나 전반적 발달지연으로 더 잘 설명되지 않는다.

말소리 장애(Speech Sound Disorder)

진단기준 (315.39)(F80.0)

A.   말 소리 내기에 지속적인 어려움이 있고, 이는 언어 명료도를 방해하거나 전달적인 언어적 의사소통을 막는다.

B.    장애가 효과적인 의사소통을 제한하여, 사회적 참여, 학업적 성취, 또는 직업적 수행을 각각 혹은 조합해서 방해한다.

C.    증상의 발병은 초기 발달 시기에 시작된다.

D.   이러한 어려움은 뇌성마비, 구개열, 청력 소실, 외상성 뇌손상이나 다른 의학적 또는 신경학적 조건과 같은 선천적 혹은 후천적 조건으로 인한 것이 아니다.

아동기 발병 유창성장애(말더듬)
(Childhood-Onset Fluency Disorder) (Stuttering)
진단기준 (315.35)(F80.81)
A. 말의 정상적인 유창성과 말 속도 양상의 장애로서 이는 연령이나 언어 기술에 비해 부적절하며, 오랜 기간 지속된다. 다음 중 한 가지 이상이 자주, 뚜렷하게 나타나는 것이 특징이다.

1.    음과 음절의 반복

2.    자음과 모음을 길게 소리 내기

3.    단어의 깨어짐(EX) 한 단어 내에서 머뭇거림)

4.    소리를 동반하거나 동반하지 않는 말 막힘(말의 중단 사이가 채워지거나 채워지지 않음)

5.    돌려 말하기(문제 있는 단어를 피하기 위한 단어 대치)

6.    과도하게 힘주어 단어 말하기

7.    단음절 단어의 반복(Ex) “나-나-나-나는 그를 본다.”)

B. 개별적으로나 복합적으로 장애는 말하기에 대한 불안 혹은 효과적인 의사소통, 사회적 참여, 또는 학업적, 직업적 수행의 제한을 야기한다.

C. 발병은 초기 발달 시기에 시작된다. (주의점: 늦은 발병의 경우 307.0[F98.5] 성인기 발병 유창성장애로 진단한다.)

D. 장애는 언어-운동 결함 또는 감각 결함, 신경학적 손상(Ex) 뇌졸중, 종양, 외상)에 의한 비유창성, 또는 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니며, 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

사회적(실용적) 의사소통장애

(Social[Pragmatic] Communication Disorder)

진단기준 (315.39)(F80.89)

A.   언어적, 비언어적 의사소통의 사회적인 사용에 있어서 지속적인 어려움이 있고, 다음과 같은 양상이 모두 나타난다.

1.    사회적 맥락에 적절한 방식으로 인사 나누기나 정보 공유 같은 사회적 목적의 의사소통을 하는 데 있어서의 결함

2.    교실과 운동장에서 각기 다른 방식으로 말하기, 아동과 성인에게 각기 다른 방식으로 말하기, 그리고 매우 형식적인 언어의 사용을 피하는 것과 같이 맥락이나 듣는 사람의 요구에 맞추어 의사소통 방법을 바꾸는 능력에 있어서의 손상

3.    자기 순서에 대화하기, 알아듣지 못했을 때 좀 더 쉬운 말로 바꾸어 말하기, 상호작용을 조절하기 위해 언어적, 비언어적 신호를 사용하기와 같이 대화를 주고 받는 규칙을 따르는 데 있어서의 어려움

4.    무엇이 명시적 기술이 아닌지(Ex) 추측하기), 언어의 비문자적 또는 애매모호한 의미(Ex) 관용구, 유머, 은유, 해석 시 문맥에 따른 다중적 의미)가 무엇인지를 이해하는 데 있어서의 어려움

B.    개별적으로나 복합적으로 결함이 효과적인 의사소통, 사회적 참여, 사회적 관계, 학업적 성취 또는 직업적 수행의 기능적 제한을 야기한다.

C.    증상의 발병은 초기 발달 시기에 나타난다.(그러나 결함은 사회적 의사소통 요구가 제한된 능력을 넘어설 때  까지는 완전히 나타나지 않을 수 있다.)

D.   증상은 다른 의학적 또는 신경학적 상태나 부족한 단어 구조 영역과 문법 능력에 기인한 것이 아니며, 자폐스펙트럼장애, 지적장애(지적발달장애), 전반적 발달지연, 또는 다른 정신질환으로 더 잘 설명되지 않는다.

명시되지 않는 의사소통장애

(Unspecified Communication Disorder)

307.9 (F80.9)

이 범주는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 의사소통장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 의사소통장애 또는 신경발달장애 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 명시되지 않는 의사소통장애 범주는 기준이 의사소통장애 또는 특정 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며, 좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한 발현 징후들을 포함한다.

자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder)
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자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder)
진단기준 (299.00)(F84.0)
A. 다양한 분야에 걸쳐 나타나는 사회적 의사소통 및 사회적 상호작용의 지속적인 결함으로 현재 또는 과거력 상 다음과 같은 특징으로 나타난다.(예시들은 실례이며 증상을 총망라한 것이 아님, 본문을 참조하시오)

1.    사회적-감정적 상호성의 결함(Ex) 비정상적인 사회적 접근과 정상적인 대화의 실패, 흥미나 감정 공유의 감소, 사회적 상호작용의 시작 및 반응의 실패)

2.    사회적 상호작용을 위한 비언어적인 의사소통 행동의 결함(Ex) 언어적, 비언어적 의사소통의 불완전한 통합, 비정상적인 눈 맞춤과 몸짓 언어, 몸짓의 이해와 사용의 결함, 얼굴 표정과 비언어적 의사소통의 전반적 결핍)

3.    관계 발전, 유지 및 관계에 대한 이해의 결함(Ex) 다양한 사회적 상황에 적합한 적응적 행동의 어려움, 상상 놀이를 공유하거나 친구 사귀기가 어려움, 동료들에 대한 관심 결여)

현재의 심각도를 명시할 것:
심각도는 사회적 의사소통 손상과 제한적이고 반복적인 행동 양상에 기초하여 평가한다. (표2를 참조하시오.)

B. 제한적이고 반복적인 행동이나 흥미, 활동이 현재 또는 과거력상 다음 항목들 가운데 적어도 2가지 이상 나타난다 (예시들은 실례이며 증상을 총망라한 것이 아님. 본문을 참조하시오.)

1. 상동증적이거나 반복적인 운동성 동작, 물건 사용 또는 말하기 (Ex) 단순 운동 상동증, 장난감 정렬하기, 또는 물체 튕기기, 반향어, 특이한 문구 사용)

2. 동일성에 대한 고집, 일상적인 것에 대한 융통성 없는 집착, 또는 의례적인 언어나 비언어적 행동 양상 (Ex) 작은 변화에 대한 극심한 고통, 변화의 어려움, 완고한 사고방식, 의례적인 인사, 같은 길로만 다니기, 매일 같은 음식 먹기)

3. 강도나 초점에 있어서 비정상적으로 극도로 제한되고 고정된 흥미(Ex) 특이한 물체에 대한 강한 애착 또는 집착, 과도하게 국한되거나 고집스러운 흥미)

4. 감각 정보에 대한 과잉 또는 과소 반응, 또는 환경의 감각 영역에 대한 특이한 관심(Ex) 통증/온도에 대한 명백한 무관심, 특정 소리나 감촉에 대한 부정적 반응, 과도한 냄새 맡기 또는 물체 만지기, 빛이나 움직임에 대한 시각적 매료)

현재의 심각도를 명시할 것:

   심각도는 사회적 의사소통 손상과 제한적이고 반복적인 행동 양상에 기초하여 팡가한다. (표2를 참조하시오)

C.증상은 반드시 초기 발달 시기부터 나타나야 한다. (그러나 사회적 요구가 개인의 제한된 능력을 넘어서기 전까지는 증상이 완전히 나타나지 않을 수 있고, 나중에는 학습된 전략에 의해 증상이 감춰질 수 있다.)

D. 이러한 증상은 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 현재의 기능 영역에서 임상적으로 뚜렷한 손상을 초래한다.

E. 이러한 장애는 지적장애(지적발달장애) 또는 전반적 발달지연으로 더 잘 설명되지 않는다. 지적장애와 자폐스펙트럼장애는 자주 동반된다. 자폐스펙트럼장애와 지적장애를 함께 진단하기 위해서는 사회적 의사소통이 전반적인 발달 수준에 기대되는 것보다 저하되어야 한다.

주의점: DSM-4의 진단기준 상 자폐성장애, 아스퍼거 장애 또는 달리 분류되지 않는 광범위성 발달장애로 진단된 경우에서는 자폐스펙트럼장애의 진단이 내려져야 한다. 사회적 의사소통에 뚜렷한 결함이 있으나 자폐스펙트럼장애의 다른 진단 항목을 만족하지 않는 경우에는 사회적(실용적) 의사소통장애로 평가해야 한다.

다음의 경우 명시할 것:

지적 손상을 동반하는 경우 또는 동반하지 않는 경우

언어 손상을 동반하는 경우 또는 동반하지 않는 경우

알려진 의학적, 유전적 상태 또는 환경적 요인과 연관된 경우

(부호화 시 주의점: 관련된 의학적 또는 유전적 상태를 식별하기 위해 추가적인 부호를 사용하시오)
다른 신경발달, 정신 또는 행동 장애와 연관된 경우

(부호화 시 주의점: 관련된 신경발달, 정신 또는 행동 장애를 식별하기 위해 추가적인 부호를 사용하시오)

긴장증 동반(정의에 대해서는 다른 정신질환과 관련이 있는 긴장증의 기준을 참조하시오) (부호화 시 주의점: 공존 긴장증이 있는 경우에는 자폐스펙트럼장애와 관련이 있는 긴장증에 대한 추가적인 부호 293.89[F06.1]을 사용할 것)

주의력결핍 과잉행동장애

(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

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주의력결핍 과잉행동장애

(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)
진단기준

A.   기능 또는 발달을 저해하는 지속적인 부주의 및 과잉행동-충동성이 (1) 그리고/또는 (2)의 특징을 갖는다.

1.    부주의: 다음 9개 증상 가운데 6개 이상이 적어도 6개월 동안 발달 수준에 적합하지 않고 사회적, 학업적/직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 지속됨.

주의점: 이러한 증상은 단지 반항적 행동, 적대감 또는 과제나 지시 이해의 실패로 인한 양상이 아니어야 한다. 후기 청소년이나 성인(17세 이상)의 경우에는 적어도 5가지의 증상을 만족해야 한다.

a.    종종 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 작업 또는 다른 활동에서 부주의한 실수를 저지름(ex. 세부적인 것을 못 보고 넘어가거나 놓침, 작업이 부정확함)

b.    종종 과제를 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의집중을 할 수 없음(ex. 강의, 대화 또는 긴 글을 읽을 때 계속해서 집중하기 어려움)

c.    종종 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것처럼 보임(ex. 명백하게 주의집중을 방해하는 것이 없는데도 마음이 다른 곳에 있는 것처럼 보임)

d.    종종 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일 또는 작업장에서의 임무를 수행하지 못함(ex. 과제를 시작하지만 빨리 주의를 잃고 쉽게 곁길로 샘)

e.    종종 과제와 활동을 체계화하는 데 어려움이 있음(ex. 순차적인 과제를 처리하는 데 어려움, 물건이나 소지품을 정리하는 데 어려움, 지저분하고 체계적이지 못한 작업, 시간 관리를 잘 하지 못함, 마감 시간을 맞추지 못함)

f.     종종 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과제에 참여하기를 기피하고, 싫어하거나 저항함(ex. 학업 또는 숙제, 후기 청소년이나 성인의 경우에는 보고서 준비하기, 서류 작성하기, 긴 서류 검토하기)

g.    과제나 활동에 꼭 필요한 물건들(ex. 학습 과제, 연필, 책, 도구, 지갑, 열쇠, 서류 작업, 안경, 휴대폰)을 자주 잃어버림

h.    종종 외부 자극(후기 청소년과 성인의 경우에는 관련이 없는 생각들이 포함될 수 있음)에 의해 쉽게 산만해짐

i.      종종 일상적인 활동을 잊어버림(ex. 잡일하기, 심부름하기, 후기 청소년과 성인의 경우에는 전화 회답하기, 청구서 지불하기, 약속 지키기)

2.    과잉행동-충동성: 다음 9개 증상 가운데 6개 이상이 적어도 6개월 동안 발달 수준에 적합하지 않고 사회적, 학업적/직업적 활동에 직접적으로 부정적인 영향을 미칠 정도로 지속됨.

주의점: 이러한 증상은 단지 반항적 행동, 적대감 또는 과제나 지시 이해의 실패로 인한 양상이 아니어야 한다. 후기 청소년이나 성인(17세 이상)의 경우, 적어도 5가지의 증상을 만족해야 한다.

a.    종종 손발을 만지작거리며 가만두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 꿈틀거림.

b.    종종 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 떠남(ex. 교실이나 사무실 또는 다른 업무 현장, 또는 자리를 지키는 게 요구되는 상황에서 자리를 이탈)

c.    종종 부적절하게 지나치게 뛰어다니거나 기어오름(주의점: 청소년 또는 성인에서는 주관적으로 좌불안석을 경험하는 것에 국한될 수 있다.)

d.    종종 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못함

e.    종종 “끊임없이 활동하거나” 마치 “태엽 풀린 자동차처럼” 행동함(ex. 음식점이나 회의실에 장시간 동안 가만히 있을 수 없거나 불편해함, 다른 사람에게 가만히 있지 못하는 것처럼 보이거나 가만히 있기가 어려워 보일 수 있음)

f.     종종 지나치게 수다스럽게 말함

g.    종종 질문이 끝나기 전에 성급하게 대답함 (ex. 다른 사람의 말을 가로챔. 대화 시 자신의 차례를 기다리지 못함)

h.    종종 자신의 차례를 기다리지 못함(ex) 줄 서 있는 동안)

i.      종종 다른 사람의 활동을 방해하거나 침해함(ex) 대화나 게임, 활동에 참견함, 다른 사람에게 묻거나 허락을 받지 않고 다른 사람의 물건을 사용하기도 함, 청소년이나 성인의 경우 다른 사람이 하는 일을 침해하거나 꿰찰 수 있음)

B.    몇 가지의 부주의 또는 과잉행동-충동성 증상이 12세 이전에 나타난다.

C.    몇 가지의 부주의 또는 과잉행동-충동성 증상이 2가지 또는 그 이상의 환경에서 존재한다. (Ex) 가정, 학교나 직장, 친구들 또는 친척들과의 관계, 다른 활동에서)

D.   증상이 사회적, 학업적 또는 직업적 기능의 질을 방해하거나 감소시킨다는 명확한 증거가 있다.

E.    증상이 조현병 또는 기타 정신병적 장애의 경과 중에만 발생되지는 않으며, 다른 정신질환(ex. 기분장애, 불안장애, 해리장애, 성격장애, 물질 중독 또는 금단)으로 더 잘 설명되지 않는다.

다음 중 하나를 명시할 것:

314.01(F90.2) 복합형: 지난 6개월 동안 진단기준 A1(부주의)과 진단기준 A2(과잉행동-충동성)를 모두 충족한다.

3014.00(F90.0) 주의력결핍 우세형: 지난 6개월 동안 진단기준 A1(부주의)은 충족하지만 A2(과잉행동-충동성)는 충족하지 않는다.

314.01(F90.1) 과잉행동/충동 우세형: 지난 6개월 동안 진단기준 A2(과잉행동-충동성)는 충족하지만 A1(부주의)은 충족하지 않는다.

다음의 경우 명시할 것:

 부분 관해 상태: 과거에 완전한 진단기준을 충족하였고, 지난 6개월 동안에는 완전한 진단기준을 충족하지는 않지만 여전히 증상이 사회적, 학업적 또는 직업적 기능에 손상을 일으키는 상태다.

현재의 심각도를 명시할 것:

경도: 현재 진단을 충족하는 수준을 초과하는 증상은 거의 없으며, 증상으로 인한 사회적, 학업적 또는 직업적 기능의 손상은 경미한 수준을 넘지 않는다.

중등도: 증상 또는 기능적 손상이 ‘경도’와 ‘고도’ 사이에 있다.

고도: 진단을 충족하는 수준을 초과하는 다양한 증상 또는 특히 심각한 몇 가지 증상이 있다. 혹은 증상이 사회적 또는 직업적 기능에 뚜렷한 손상을 야기한다.

달리 명시된 주의력결핍 과잉행동장애

(Other Specified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)

314.01 (F90.8)

이 범주는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 주의력결핍 과잉행동장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 주의력결핍 과잉행동장애 또는 신경발달장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 달리 명시된 주의력결핍 과잉행동장애 범주는 발현 징후가 주의력결핍 과잉행동장애 또는 어떤 특정 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 특정한 이유에 대해 교감하기 위해 임상의가 선택한 상황들에서 사용된다. 이는 “달리 명시된 주의력결핍 과잉행동장애”를 기록하고, 이어서 특정한 이유(Ex) ‘불충분한 부주의 증상이 있는 경우’)를 기록한다.

명시되지 않는 주의력결핍 과잉행동장애

(Unspecified Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)
314.01[F90.9]

이 범주는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 주의력결핍 과잉행동장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 주의력결핍 과잉행동장애 또는 신경발달장애 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 명시되지 않는 주의력결핍 과잉행동장애 범주는 기준이 주의력결핍 과잉행동장애 또는 특정 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며, 좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한 발현 징후들을 포함한다.

특정학습장애

(Specific Learning Disorder)
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특정학습장애(Specific Learning Disorder)
진단기준

A.   학습 기술을 배우고 사용하는 데 있어서의 어려움. 이러한 어려움에 대한 적절한 개입을 제공함에도 불구하고 아래에 열거된 증상 중 적어도 한 가지 이상이 최소 6개월 이상 지속된다.

1.    부정확하거나 느리고 힘겨운 단어 읽기(Ex) 단어를 부정확하거나 느리며 더듬더듬 소리 내어 읽기, 자주 추측하며 읽기, 단어를 소리 내어 읽는 데 어려움이 있음)

2.    읽은 것의 의미를 이해하기 어려움(Ex) 본문을 정확하게 읽을 수 있으나 읽은 내용의 순서, 관계, 추론 또는 깊은 의미를 이해하지 못함)

3.    철자법의 어려움(ex) 자음이나 모음을 추가하거나 생략 또는 대치하기도 함)

4.    쓰기의 어려움(ex) 한 문장 안에서 다양한 문법적, 구두점 오류, 문단 구성이 엉성함, 생각을 글로 표현하는 데 있어 명료성이 부족함)

5.    수 감각, 단순 연산값 암기 또는 연산 절차의 어려움(ex) 숫자의 의미, 수의 크기나 관계에 대한 빈약한 이해. 한 자리 수 덧셈을 할 때 또래들처럼 단순 연산값에 대한 기억력을 이용하지 않고 손가락을 사용함, 연산을 하다가 진행이 안 되거나 연산 과정을 바꿔 버리기도 함)

6.    수학적 추론의 어려움(ex) 양적 문제를 풀기 위해 수학적 개념, 암기된 연산값 또는 수식을 적용하는 데 심각한 어려움이 있음)

B.    보유한 학습 기술이 개별적으로 실시한 표준화된 성취도 검사와 종합적인 임상 평가를 통해 생활연령에 기대되는 수준보다 현저하게 양적으로 낮으며, 학업적, 직업적 수행이나 일상생활의 활동을 현저하게 방해한다는 것이 확인되어야 한다. 17세 이상인 경우 학습의 어려움에 대한 과거 병력이 표준화된 평가를 대신할 수 있다.

C.    학습의 어려움은 학령기에 시작되나 해당 학습 기간을 요구하는 정도가 개인의 능력을 넘어서는 시기가 되어야 분명히 드러날 수도 있다.(Ex) 주어진 시간 안에 시험 보기, 길고 복잡한 리포트를 촉박한 마감 기한 내에 읽고 쓰기, 과중한 학업 부담)

D.   학습의 어려움은 지적장애, 교정되지 않은 시력이나 청력 문제, 다른 정신적 또는 신경학적 장애, 정신사회적 불행, 학습 지도사가 해당 언어에 능숙하지 못한 경우, 불충분한 교육적 지도로 더 잘 설명되지 않는다.

주의점: 4가지의 진단 항목은 개인의 과거력(발달력, 의학적 병력, 가족력, 교육력), 학교의 보고와 심리교육적 평가 결과를 임상적으로 통합하여 판단한다.

부호화 시 주의점: 손상된 모든 학업 영역과 보조 기술에 대해 세부화할 것. 한 가지 이상의 영역에 손상이 있는 경우 다음의 세부 진단에 따라 개별적으로 부호화할 것.

다음의 경우 명시할 것:

315.00(F81.0) 읽기 손상 동반:

  단어 읽기 정확도

  읽기 속도 또는 유창성

  독해력

   주의점: 난동즉(dyslexia)은 정확하거나 유창한 단어 인지의 어려움, 해독 및 철자 능력의 부진을 특징으로 하는 학습장애의 한 종류를 일컫는 또 다른 용어다. 이러한 특정한 패턴의 어려움을 난독증이라고 명명한다면, 독해나 수학적 추론과 같은 부수적인 어려움이 동반되었는지 살펴보고 명시하는 것이 중요하다.

315.2(F81.81) 쓰기 손상 동반:
.         철자 정확도

   문법과 구두점 정확도

   작문의 명료도와 구조화

315.1(F81.2) 수학 손상 동반:

   수 감각

   단순 연산값의 암기

   계산의 정확도 또는 유창성

   수학적 추론의 정확도

주의점: 난산증(dyscalculia)은 숫자 정보 처리, 단순 연산값의 암기와 계산의 정확도와 유창도 문제의 어려움을 특징으로 하는 또 다른 용어다. 만일 이러한 특수한 패턴의 수학적 어려움을 난산증으로 명명한다면, 수학적 추론이나 단어 추론의 정확성과 같은 부수적인 어려움이 동반되었는지 살펴보고 명시하는 것이 중요하다.

현재의 심각도를 명시할 것:

경도: 한 가지 또는 2가지 학업 영역의 학습 기술에 있어 약간의 어려움이 있으나 적절한 편의나 지지 서비스가 제공된다면 (특히 학업 기간 동안), 개인이 이를 보상할 수 있고 적절히 기능할 수 있을 정도로 경미한 수준이다.

중등도: 한 가지 또는 2가지 학업 영역의 학습 기술에 있어 뚜렷한 어려움이 있으며, 그로 인해 학업 기간 동안 일정한 간격을 두고 제공되는 집중적이고 특수화된 교육 없이는 능숙해지기 어렵다. 활동을 정확하고 효율적으로 완수하기 위해서는 적어도 학교나 직장, 집에서 보내는 시간의 일부 동안이라도 편의와 지지 서비스가 제공되어야 한다.

고도: 여러 학업 영역에 영향을 끼치는 학습 기술의 심각한 어려움이 있으며, 그로 인해 대부분의 학업 기간 동안 집중적이고 개별적이며 특수화된 교육이 지속되지 않는다면 이러한 기술을 납득하기 어렵다. 가정, 학교, 직장에서 일련의 적절한 편의와 서비스를 제공받았음에도 불구하고 모든 활동을 효율적으로 수행하지 못할 수도 있다.

운동장애(Motor Disorders)
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발달성 협응장애(Developmental Coordination Disorder)

진단기준 (315.4)(F82)

A.   협응된 운동의 습득과 수행이 개인의 생활연령과 기술 습득 및 사용의 기회에 기대되는 수준보다 현저하게 낮다. 장애는 운동 기술 수행(Ex) 물건 잡기, 가위나 식기 사용, 글씨 쓰기, 자전거 타기 또는 스포츠 참여)의 지연과 부정확성 뿐만 아니라 서투른 동작(Ex) 물건 떨어뜨리기 또는 물건에 부딪히기)으로도 나타난다.

B.    진단기준 A의 운동 기술 결함이 생활연령에 걸맞은 일상생활의 활동(Ex) 자기 관리 및 유지)에 현저하고 지속적인 방해가 되며, 학업/학교 생활의 생산성, 직업 활동, 여가, 놀이에 영향을 미친다.

C.    증상은 초기 발달 시기에 시작된다.

D.   운동 기술의 결함이 지적장애(지적발달장애)나 시각 손상으로 더 잘 설명되지 않으며, 운동에 영향을 미치는 신경학적 상태(Ex) 뇌성마비, 근육퇴행위축(muscular dystrophy), 퇴행성 질환)에 기인한 것이 아니어야 한다.

상동증적 운동장애(Stereotypic Movement Disorder)
진단기준 (307.30)(F98.4)

A.   반복적이고 억제할 수 없는 것처럼 보이고, 목적이 없는 것 같은 운동 행동(Ex) 손 흘들기, 손장난하기, 몸 흔들기, 머리 흔들기, 물어뜯기, 자기 몸 때리기)

B.    반복적인 운동 행동이 사회적, 학업적 또는 기타 활동을 방해하고, 자해의 원인이 될 수 있다.

C.    초기 발달 시기에 발병한다.

D.   반복적 운동 행동은 물질의 생리적 효과나 신경학적 상태로 인한 것이 아니며, 다른 신경발달장애나 정신질환(Ex) 발모광, 강박장애)으로 더 잘 설명되지 않는다.

다음의 경우 명시할 것:

자해 행동을 동반하는 경우(또는 예방 조치가 없다면 부상을 초래할 수 있는 행동)

자해 행동을 동반하지 않는 경우

다음의 경우 명시할 것:

알려진 의학적, 유전적 상태, 신경발달장애 또는 환경적 요인과 연관된 경우(ex) 레쉬-니한 증후군, 지적장애[지적발달장애], 태아 알코올 노출)

부호화 시 주의점: 연관된 의학적 또는 유전적 조건이나 신경발달장애를 식별하기 위해 추가적 부호를 사용한다.

현재의 심각도를 명시할 것:

경도: 감각 자극이나 주의 전환에 의해 증상이 쉽게 억제된다.

중등도: 증상에 대한 확실한 방어책과 행동 조정이 필요하다.

고도: 심각한 부상을 예방하기 위해 지속적인 관찰과 예방책이 필요하다.

틱장애(Tic Disorders)
진단기준

주의점: 틱은 갑작스럽고 빠르며 반복적이고 비율동적인 동작이나 음성 증상을 말한다.

투렛장애  (307.23)(F95.2)

A.   여러 가지 운동성 틱과 한 가지 또는 그 이상의 음성 틱이 질병 경과 중 일부 기간 동안 나타난다. 2가지 틱이 반드시 동시에 나타날 필요는 없다.

B.    틱 증상은 자주 악화와 완화를 반복하지만 처음 틱이 나타난 시점으로부터 1년 이상 지속된다.

C.    18세 이전에 발병한다.

D.   장애는 물질(Ex) 코카인)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(ex) 헌팅턴병, 바이러스성 뇌염)로 인한 것이 아니다.

지속성(만성) 운동 또는 음성 틱장애 (307.22)(F95.1)

A.   한 가지 또는 여러 가지의 운동 틱 또는 음성 틱이 장애의 경과 중 일부 기간 동안 존재하지만, 운동 틱과 음성 틱이 모두 나타나지는 않는다.

B.    틱 증상은 자주 악화와 완화를 반복하지만 처음 틱이 나타난 시점으로부터 1년 이상 지속된다.

C.    18세 이전에 발병한다.

D.   장애는 물질(Ex) 코카인)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 헌팅턴병, 바이러스성 뇌염)로 인한 것이 아니다.

E.    투렛장애의 진단기준에 맞지 않아야 한다.

다음의 경우 명시할 것:

운동 틱만 있는 경우

음성 틱만 있는 경우

잠정적 틱장애 (307.21)(F95.0)

A.   한 가지 또는 다수의 운동 틱 또는 음성 틱이 존재한다.

B.    틱은 처음 틱이 나타난 시점으로부터 1년 미만으로 나타난다.

C.    18세 이전에 발병한다.

D.   장애는 물질(Ex) 코카인)의 생리적 효과나 다른 의학적 상태(Ex) 헌팅턴병, 바이러스성 뇌염)로 인한 것이 아니다.

E.    투렛장애나 지속성(만성) 운동 또는 음성 틱장애의 진단기준에 맞지 않아야 한다.

달리 명시된 틱장애(Other Specified Tic Disorder)
(307.20)(F95.8)

이 범주는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 틱 장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 주의력결핍 과잉행동장애 또는 신경발달장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 달리 명시된 틱장애 범주는 발현 징후가 틱장애 또는 어떤 특정 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 특정한 이유에 대해 교감하기 위해 임상의가 선택한 상황들에서 사용된다. 이는 “달리 명시된 틱장애”를 기록하고, 이어서 특정한 이유(Ex. “18세 이후에 발병한 경우”)를 기록한다.

명시되지 않는 틱장애(Unspecified Tic Disorder)

(307.20)(F95.9)

이 범주는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 틱 장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 틱장애 또는 신경발달장애 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 망족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 명시되지 않는 틱장애 범주는 기준이 틱장애 또는 특정 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며, 좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불출분한 발현 징후들을 포함한다.

달리 명시된 신경발달장애

(Other Specified Neurodevelopmental Disorder)
315.8(F88)

이 범주는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 신경 발달장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 신경발달장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 달리 명시된 신경발달장애 범주는 발현 징후가 어느 특정한 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 특정한 이유에 대해 교감하기 위해 임상의가 선택한 상황들에서 사용된다. 이는 “달리 명시된 신경발달장애”를 기록하고, 이어서 특정한 이유(Ex) “태아가 알코올 노출과 연관된 신경발달장애”)를 기록한다.

“달리 명시된”이라는 지정 문구를 사용해 분류될 수 있는 발현 징후들의 예는 다음과 같다.

태아기 알코올 노출과 연관된 신경발달장애: 이 장애는 자궁 내에서 알코올에 노출된 후에 발달장애를 보이는 것이 특징이다.

명시되지 않는 신경발달장애

(Unspecified Neurodevelopmental Disorder)
315.9(F89)

이 범주는 사회적, 직업적, 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 현저한 고통이나 손상을 일으키는 신경발달장애의 특징적인 증상들이 두드러지지만, 신경발달장애의 진단 부류에 속한 장애 중 어느 것에도 완전한 기준을 만족하지 않는 발현 징후들에 적용된다. 명시되지 않는 신경발달장애 범주는 기준이 특정한 신경발달장애의 기준에 맞지 않은 이유를 명시할 수 없다고 임상의가 선택한 상황들에서 사용되며, 좀 더 특정한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한(Ex) 응급실 상황) 발현 징후들을 포함한다

서울대학교 의과대학 정신과학교실 -강웅구 교수님-

논문을 읽으며 배운 내용들이 많다. 상당히 흥미로운 논문이다.

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  도파민(dopamine)은 pons level 에서 주로 존재한다(?)

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  wired transmission(WT)와 volume tranmission(VT) 라는 개념이 나오는데, WT는 정확한 시냅스 연결을 통한 1:1 연결 방식이며 VT는 다대 다 대응이라고 볼 수 있다. VT의 장점은 신속한 전달 능력이겠지만 단점은 공간적 해상도가 떨어진다는 점이다.

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  도파민은 심리적 중요성(Salience)을 매개하는 물질로 알려져 있다. 이 salience 는 한국어로 번역하기가 참 애매하다.

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  midbrain 의 도파민 뉴런들의 firing(발화) 패턴을 보면 규칙적인 주기로 발화하는(긴장성, tonic) 패턴이 있고, 불규칙하면서 한꺼번에 몰아서 발화하는 (간헐성​, phasic) 패턴이 있다.

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​  일정 시간 동안 평균 도파민의 방출량이 같아도 tonic firing 인지 phasic firing 인지에 따라 수용체의 점유도(receptor occupancy)는 달라질 수 있다.

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  D2 Receptor(D2R)은 고친화도 receptor 인 high-affinity dopamine 2 receptor(D2H)와 저친화도 receptor 인 low-affinity dopamine 2 receptor(D2L) 두 가지 상태로 존재하는데 결국 D2H 는 역치가 낮아서 쉽게 결합이 되는 것이고, D2L은 역치가 높아서 쉽게 결합되지 않는 것이다.

  정신분열병(조현병)의 동물 모델이 되는 다양한 처치들에 의해 도파민계의 반응성이 증가(민감화=sensitization) 하는데, 이 때 D2R의 전체 농도는 유지되고 D2R 중 D2H 의 비율이 증가하여서 쉽게 반응하는 민감한 상태가 되는 것이다.

  도파민의 기능을 salience 관점에서 연구해 보니, 이는 liking 과 관계되기 보다는 wanting 과 관계됨을 알게 되었다. 즉 '쾌감'이라고 하는 것은 보상물을 얻는 결과로 자동적으로 나오는 반응인 반면 salience 는 보상물을 얻기 위한 욕망,갈망의 행동을 유발하는 요인으로 자극에 대해 wanting 라고 볼 수 있다.

->ex) 조현병 환자들도 성욕이 있다. 겉보기엔 음성 증상이 심해서 욕구(need) 자체가 없어 보이지만, 그들에게도 성적인 욕구를 풀 만한 환경이 조성되면 일반인 처럼 그것을 향한 쾌감과 liking 을 지니고 있음을 알게 된다. 하지만 그러한 욕구를 원하고, 욕망하는 행동인 salience 이자 wanting 이 생기지 않는 것이 그들의 문제점이다. 이 모든 것이 dopamine 으로 인한 기전이라는 주장이다.

  이러한 salience 는 학습으로 인위적으로 부여할 수도 있다.

  도파민 신호가 새로운 자극(참신성, novelty)을 처리하는데 관계된다는 가설도 고민해 볼 만 하다. 결국 참신성이라고 하는 것은 예측 불가능한(Unpredictable) 것이라는 특징을 지니는데 이러한 자극들은 '생존적 가치'가 알려지지 않아서 탐색해 볼만 한 매우 salient 한 자극이라고 볼 수 있다. 이러한 참신학 자극은 전전두엽(Prefrontal lobe)에서 Dopamine 방출을 증가시키는데, 이러한 참신한 자극도 반복적으로 경험해서 익숙해지면 salience 가 떨어진다고 볼 수 있다. 이미 익숙해져 버린 자극을 사용하면 학습(Learning)이 잘 이뤄지지 않는데 이러한 현상을 잠재성 억제(Latent inhibition, LI)이라고 부른다.

  조현병 환자에서는 LI 의 장애가 보고되고 있다. 무시해야 할 자극들임에도 계속 salience 를 지니게 되면 학습이 병적으로 항진되는데 조현병 환자들은 비정상적인 굳이 신경쓰지 않아도 되는 자극들에 자꾸 신경이 쓰여서 문제가 된다.

-> ex) 갑자기 앉아 있는데 옆에서 덜컥 하며 문이 닫히는 소리가 나면, 이를 그냥 지나치고 무시해도 되는데 국정원 직원이 와서 자신을 감시하는 소리라고 민감하게 반응해 버리는 등 망상적으로 반응할 수 있다.

  dopamine 과 동기(motivation)의 관계에 대해서 살펴보자.

​

  일단 의지(will)과 의욕(volition)을 구분하는데, 의지는 개인이 자신의 행위를 결정하고 시작하는 능력이라면, 의욕은 자신의 의지를 사용하는 능력으로서 결국 의욕은 dopamine의 phasic burst 로 인해 유발된다고 볼 수 있다. 의욕(volition)은 대상이 유발하는 salience 와 관계가 되어 있다.

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  쥐를 가지고 실험을 해 보면, 쥐는 레버를 눌러서 설탕을 먹을 수도 있고 아무 노력 없이 사료를 먹을 수도 있게 실험을 설계해 뒀다고 가정해 보자. Anti-psychotics 을 사용해서 dopamine 의 전달을 blocking 시켜 버리면 쥐는 레버를 누르는 수고를 하지 않고 맛 없는 사료를 먹는다. 그렇다면 dopamine 의 결핍은 맛에 대한 쾌감(또는 liking)을 앗아가 버린 것일까? 하지만 이 실험에서 설탕과 사료를 모두 아무런 노력 없이 맛 볼 수 있게 해두면 dopamine 결핍 쥐도 일반 쥐처럼 설탕을 먹는다. 즉, 설탕을 좋아하는 쾌감(또는 liking)에는 변화가 없는 것이다. 단, 쥐가 레버를 누르는 수고를 하지 않는다는 것은 노력해서 뭔가를 쟁취하려는 의욕(또는 동기 or wanting)이 감소하기 때문이라고 볼 수 있다.

  Dopamine 은 인간의 주의력(attention)과도 관계가 있는데 인간은 작업기억(Working memory)을 이용해서 제한된 양의 정보를 처리하는데 우리가 처리할 수 있는 정보는 한정되어 있으므로 적절한 정보에 working memory 를 투자해야 한다. dopamine 은 이러한 working memory 에도 관여한다. 결국 dopamine 계의 활성이 지나치게 낮으면 working memory 의 능력보다 더 적은 양의 정보만을 처리하게 되어 주의력 장애가 생기게 되고, dopamine 의 활성이 과부하를 일으켜 무시해도 될 자극들에 salience 가 부여되어 버리면 dopamine 과잉에 의한 주의력 장애가 생기게 된다.

-> ex) 중독 환자들을 보면 생존에 필요 없는 자극에 대해 과도한 wanting 이 발생하게 되고 (dopamine 과잉으로), 쓸데 없는 자극에 대해 working memory 가 활용되고 있는 상태라고 볼 수 있다.

  그리고 dopamine 에 의한 salience 부여는 의식 수준이 아닌 무의식적으로 부여되는 과정이라고 볼 수 있으며 CBT(인지행동치료)는 이렇게 무의식적으로 부여되는 자동 사고들을 적응적 사고로 바꿀 수 있게 도움을 줄 수 있다.

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-> CBT 지지자들에게 힘을 실어 주는 가설이라고 볼 수 있다.

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여담이지만 limbic Sx 과 basal ganglia 등의 해부학적 구조 등은 파악해 두면 좋다. 하지만, brain structure 는 상당히 모호한 요소가 많아서 제대로 파악하기가 어렵기도 하다.

​

  dopamiine 을 진화생물학적 관점에서 살펴보면, 진화의 초기에는 dopamine 계가 자극에 대해 매우 민감하게 반응하도록 튜닝이 되어 있어야 생존에 유리했을 것이다. 포식자들이 많은 세계에서 salience 한 자극을 놓쳐 버린다면, 한 순간에 강자에게 점령 당할 수 있기 때문이다. salience 를 마구 사용해서 에너지 소모가 큰 게 차라리 나은 것이다. 하지만 진화가 진행되면서 인간들은 점점 더 복잡한 환경에서 살게 되었고 salient 한 조건 자극들의 숫자가 기하급수적으로 많아진 게 사실이다. 그러다 보니 dopamine 계가 salient 한 자극의 홍수에 빠지게 되고, dopamine 계가 반복 자극에 대해 내성(tolerance) 보다는 민감화(sensitization)의 적응반응을 보이곤 해서 과부하가 점점 더 악화될 수 있다.

​

  피해 망상을 진화생물학적 관점에서 설명해 보자면, 이는 포식자의 접근을 시사하는 조건 자극에 대한 위양성(false-positive) 반응이라고 볼 수 있다.

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  중독에도 이런 진화생물학적 관점을 적용해 보자면 일단 정상적인 욕구(need) 라는 건 배고픔, 목마름 등의 생리적 항상성이 깨진 상태에서 발생하고 대상을 획득하여 소비하면 욕구가 해결되면서 항상성이 회복되는 과정을 거친다. 그러면서 포만감(satiety)이라는 정서가 동반되는 게 일반적인데 인류가 발달해 오면서 항상성 회복과 관계 없는 욕구를 발생시키는 자극들을 경험하게 되고 이게 중독을 일으키는 자극들로 기능하게 된다. 대표적인 예가 생존과 상관 없는 '기호품'들이 될 것이다. 이런 것들은 항상성 회복이 이루어지는 것이 아니다 보니 '포만감'을 느끼지 못한다.

-> ex) 도박이나 게임 등은 예측하라 수 있는 보상이 아닌, 예측할 수 없는 간헐적인 보상을 제공하여서 salience 가 강하게 학습된다고 볼 수 있다. 이런 예측할 수 없는 보상들은 우리에게 더 큰 쾌감을 주고 중독되기 쉬운 이유이기도 하다.

  Anti-psychotics 은 민감화된 도파민계의 반응을 정상화시켜 줄 수는 있지만 이미 민감화된 dopamine 계를 정상화시키지는 못한다. 이게 항정신병약물의 efficacy 를 떨어뜨리는 주된 이유이기도 하다. 민감화 모델들을 보면 D2R 의 양적 변화는 없고, D2H의 비율이 증가한다는 점을 확인했는데 결국 갯수에는 변화가 없지만 역치가 낮은 receptor 가 많아지면서 민감하게 반응하게 되는 것이다.

-> ex) clozapine 을 제외하고는 민감화된 상태를 정상으로 되돌리는 anti-psychotics 은 없다. tardive dyskinesia(TD) 치료에 유일하게 사용하는 약이 clozapine 인 걸 생각해 보자. 결국 TD는 dopamine 의 민감화(sensitization)로 인해 발생한다고 알려져 있기에 이 모든 것이 설명된다. clozapine 을 못 쓰면 quetiapine 을 사용하라고 되어 있는데 quetiapine 은 D2R 에 대한 blocking 능력은 미약한 편이나 부작용도 적고 해서 참 좋은 약이라고 함.

-> 특정 교수님은 amisulpride+quetiapine 조합을 좋아하셨는데, 여기에 valproate 까지 추가하면 환자를 강력하게 sedation 시키면서 볼 수 있다.

​

  조현병의 음성증상은 결국 '동기화된 행동의 감소'라고 보면 된다. 결국 조현병 환자들은 예기적 무쾌감증(anticipatory anhedonia)과 완료적 무쾌감증(consummatory anhedonia) 중에서 전자에 문제가 있는 상태라고 볼 수 있다. 전자는 wanting 이고 후자는 liking 과 관련이 있다고 볼 수 있는데 wanting 이 잘 안 생기는 게 문제인 것이다.

​

  치료받지 못한 기간(Duration of untreated period, DUP)는 조현병 치료에서 중요한 개념인데 이 개념도 Dopamine 의 민감화와 관련지어 생각해 보면 된다. DUP 라는 건 dopamine 이 과잉된 상태가 무방비로 유지되는 기간을 말하는데 이 상태로 인해 dopamine 계가 '민감화' 되어서 뒤늦게 치료를 받아도 반응률이 떨어지게 된다. ㅁ

  그렇다면 이번에는 ADHD와 dopamine 의 관계 에 대해서 살펴보자.

​

   ADHD 환자들을 보면 주의력 결핍(inattention)이 특징인데, ADHD 의 치료제로 dopamine 기능을 항진시키는 약들이 사용된다. 일단 attention 과 dopamine 이 관계되어 있는 건 잘 알려져 있다. 따라서 ADHD의 inattention 이 dopamine 기능 항진에 의해 완화되는 건 이해 가능한다. 일반인들도 CNS stimulant 를 사용하면 attention 이 향상될 수 있고 말이다.

​

  문제는 ADHD 에서 과잉행동(Hyperactivity)가 특징적인데 이러한 과잉행동도 Dopamine 성 약물인 정신자극제를 쓰면 교정된다는 것이다. 일반적으로 dopamine 이 증가하면 과잉행동이 유발되기 때문에 이는 역설로 들릴 수 있다.

​

  결국 ADHD 환자들은 목적 지향적인 탐색활동을 하는 것이 아니라 자동적으로 나타나는 utilization behavior 가 상승된 상태였던 것이다. dopamine 이 항진되면 salience 를 매개하여 목적 지향적이고 도구적인 활동력을 올려 준다.

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-> ex) ADHD 아동의 부모가 말하길, "우리 아이는 몇 시간이고 앉아서 게임을 할 수 있는데 뭐가 과잉행동이라는 거예요? 라고 말한다면, "의지력(Will power)이라고 하는 건 자기가 하기 싫은 일에 집중력을 유지하는 능력입니다." 라고 말해 줄 수 있어야 한다. 즉, 때론 가만히 있을 수 있는 게 적절한 도구적-목적 지향적 행위인데 dopamine 이 부족하면 이런 상황 자극에 대해 salience 가 잘 부여되지 못해서 목적 없고 자동적인 utilization behavior 가 많아지게 된다.

  이번에는 강박장애(OCD)와 dopamine 의 관계에 대해서도 살펴 보자. OCD는 Serotonin 과의 관계가 많이 연구되었기 때문에 OCD 치료에 SSRI(항우울제)가 일차적으로 사용되곤 한다.

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  그러나 심한 OCD 환자에서는 D2 blocker 를 사용시 효과를 보는 경우도 있다. 여기에 SSRI 를 함께 사용해 주는 경우도 있고 말이다.

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-> ex) 하지만 실제 임상에선 두 약을 함께 사용해도 OCD 치료가 생각보다 잘 안 되는 경우가 많다.

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  항정신병약물(Antipsychotics)에 대해 살펴보자. dopamine 계의 급성 차단 효과를 신경이완(Neuroleptic) 효과라고 하는데 이는 tranquilizing without sedation 이라고 볼 수 있다. 우리가 조현병이나 조증 환자들의 agitation+psychotic Sx 이 심할 때 사용하는 Haloperidol + Lorazepam IM injection 은 tranquilizer 로서 활용하는 것이고 그로 인해 sedation 이 함께 가미된다.

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-> ex) 우리가 양극성 장애 등에서도 SGA 같은 항정신병약물을 사용하는 이유는 결국 Neuroleptic 효과를 얻기 위해서일 것이다.

  양극성 장애의 조증 상태는 그래프로 보면 dopamine 의 기저 농도 자체가 올라가 있어서 목적 지향적 행동들 자체가 많아지는 것을 확인할 수 있는데 조현병의 Psychotic State 를 보면 Salience threshold 자체가 내려가 있는 것을 볼 수 있다. 즉 D2H가 많아져서 역치가 내려가 민감화(Sensitization)되어 있는 상태이고, 그러다 보니 목적 지향적 행동들이 증가하지 않고 오히려 감소하는 것을 알 수 있다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

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(구글 퍼옴)

[성인 ADHD]

시간 관리 하고 차근차근 해 나가는 게 성인 ADHD에서 더 큰 문제다

-> 아이들은 옆에서 도와줄 사람이라도 있으니 말이다.

-> 성인 ADHD 환자가 오면, 단순히 약만 줘서 보내지 말고 CBT도 해 보고, 실행 기능 향상 방법에 대해서도 논의해 보기

->어른들의 감정 조절 문제, 자존감 문제 등도 잘 다뤄 주기

-> 소아는 행동 문제가 많이 동반되지만 어른들은 불안장애, 우울증 등이 확 늘어 난다.

(그 사람의 정신 치료적인 측면도 중요하게 다뤄줘야 한다)

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중학생에게 기대되는 자기 관리 능력, 플래너 활용, 계획/수립 점검하기, 세분화하기, 소요시간 계획하기 등

-> 이 내용은 성인 ADHD나 청소년 이상의 ADHD 등에서 활용 가능하다.

-> 부모 말 듣기엔 나이가 너무 커 버렸으면 자신만의 전략/책략이 필요하다.

-> 우리 스스로에게도 적용해 보면 도움이 될 것이다.

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정서적인 부분에서도 많은 발달 지연이 있으므로, 이런 부분도 관심을 가져주는 게 중요하다

-> 소아기에는 칭찬을 해 주면서 정서 회복에 도움을 줄 수 있음.

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인지적 융통성: 실행 기능의 한 부분 -> 이게 부족하면 흑백 논리로 세상을 바라보고, 평가할 수도 있다.

-> 우리 아이가 완고해 지고, 집착하는 것도 강한데 융통성 있게 훈련시키는 것도 중요함

-> Brain-storming 도 시켜 주고 말이다.

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실행기능은 일생 동안 발달한다. -> 어른이 되어도 계속 관리해야 한다.

-> 책을 읽고, 고민하고 하는 게 실행 기능을 발전시켜 나가는 방법이다.

-> 뇌는 안 쓰면 퇴화되기 때문이다.

-> 나이가 들수록 실행 기능이 더 크게 요구된다.

-> 다양한 인지 전략이 요구되는데 많은 환자들에게 이야기도 잘 해주는 게 중요함.

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신경세포와 신경세포 사이에서 정보 전달해 주는 게 신경전달물질이다.

-> 유전적인 요인이 80%고, 나머지는 후천적 요인이 관여함.

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[치료]

1. 약물치료

2. 인지 행동 치료

3. 부모 훈련 : 부모가 집에서 아이들을 어떻게 인지행동 치료로 양육할지를 가르치는 것

4. 사회 기술 훈련

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부모님이 오시면 책을 소개해 드린다. 인지행동 치료는 아이들 그룹, 부모 그룹으로 나눈다.

-> 학기 중에는 하기가 어렵고, 방학 때 주로 한다.

-> 방학 때 까지 기다리기 쉽지 않으니, 책을 소개해 드리고 이걸 3번 읽으라고 하고 숙제 검사를 시킴 [대부분의 부모들이 잘 안 읽어 온다]

-> 책 1권을 열심히 읽고, test도 시키는 게 중요하다.

-> 부모 훈련은 책 공부 시키는 게 psychoeducation 으로는 최고다.

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사회성도 많이 떨어져 있어서 CBT 할 때 같이 해 주는 경우도 많다.

(놀이치료,음악 치료 등은 집중력 개선에는 큰 도움이 안 되고 보조적인 치료들이다.)

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중추신경자극제가 70~80% 정도 효과가 있다고 함. 우리 나라엔 Amphetamine 이 안 들어옴

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[methylphenidate]

페니딘-> x -> 메타데이트 -> 콘서타 [acting 시간이 점점 길어짐]

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암페타민은 미국에선 많이 쓰인다. 암페타민은 중독의 우려가 더 크고, 더 큰 이유는 우리 나라에서 이 약을 조작해서 매스-암페타민으로 바꿔 버리는 게 문제다. 필로폰(히로뽕)이 제조되니 판매가 안 되고 있을 것 같다.

-> 미국은 암페타민이 치료적으로 쓰이면 마약으로 취급되지 않는다.

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작용 기전: 신경 세포와 신경 세포 사이 간극에서 도파민 재흡수 차단해서 synapse에서 도파민 농도나 NE 농도를 높인다.

-> 궁극적인 개념은 도파민이 tonic-phasic hypothesis 가 있는데 ADHD 아이들은 평소 Dopamine tone 이 떨어져 있어서 receptor가 up-regulation 되어 있는데, dopamine 이 어떤 이유로든 갑자기 들어오면 phasic 하게 dopamine 이 확 올라가 버린다고 봄 [ADHD 에 대한 90년대 이후 가설] (다 맞는 말은 아니고 그냥 가설이다)

-> 그래서 dopamine 의 tone을 적정 수준으로 유지해 두는 게 효과적인 치료라고 보고 methylphenidate 등을 쓰는 거다.

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미국은 암페타민 계열을 섞어 쓴다. ex) 아데랄

-> 우리는 다 메틸페니데이트 계열이고, 미국은 5:5, 6:4 정도로 아데랄도 많이 사용한다.

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atomoxetine : NE 재흡수를 차단해 준다.

-> 콘서타 같은 약이 잠을 안 오게 하고 흥분 작용이 있는데 Atomoxetine 은 잠을 오히려 오게 한다.

-> NE 재흡수 차단이 Dopamine 재흡수도 차단해 준다. 그래서 둘 다 올라간다.

-> 장점도 있긴 하나 효과는 methylphenidate 보다 떨어지는 경향이 있어서 요즘은 1차로 잘 안 쓰는 경향이 있다고 함.

-> 점점 약 처방이 늘어 나고 있다.

-> 영국은 약물 처방을 적게 하는 추세고, 미국은 많이 하는 추세고 우리는 미국을 좀 따라가는 추세이나 아직은 미국보다 처방량이 훨씬 적다. [메스컴은 약을 많이 쓴다고 보도하지만, 정작 약이 필요한 이들에게 약이 안 쓰이는 경우도 많다.]

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NE 에 작용하니 식욕도 떨어질 수 있다. 입이 마르기도 하고 말이다.

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부작용으로 약을 끊는 경우는 20명 중 1명 정도고, 95% 이상 아이들은 S/E는 시간 지나면 좋아지니...입맛이 많이 떨어지면 약국에서 입맛 당기게 하는 트레스탄 같은 약을 처방 없이 살 수 있으니 같이 먹자.

-> 성장은 나중에 보니 다 성장한다는 말도 있으나 과거에는 성장에 영향을 주니 drug holiday(약물 휴일)을 주자는 말도 있었다.

-> 초등학교 아이들은 약물 휴일을 좀 두기도 하고, 요즘 추세는 이런 거 필요 없다고 말하기도 함.

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근본적으로는 DM, HTN처럼 서서히 조절하는 약이다.

-> DM, HTN 은 그냥 평생 달고 사는 건데 ADHD는 아이가 성장하면서 좋아질 여지도 많이 있고, 긍정적 피드백을 약 먹으면서 많이 받게 되면 조절 능력도 더 생길 수 있다.

-> 약 끊고 나서 원래대로 돌아가는 아이들도 많다.

-> 최소 1~2년 정도 유지하고, 경우에 따라서는 더 오래 유지하기도 함.

-> DM, HTN처럼 약을 먹는 순간 작용해서 그 순간 확 좋아지는 경향이 있긴 하다.

-> 부작용과 여러 가능성과 약 먹고 발생하는 장점을 잘 저울질해 보자.

-> 혈압, 맥박을 약간 올리는 약이다 보니, 성인에선 좀 고민해 봐야 함.

(혈압 높거나, 심장이 안 좋은 성인 ADHD 환자는 조심하기)

-> 소아는 심장병력이 없고, 가족력이 뚜렷하게 없다면 써도 됨(굳이 심전도 안 찍고 사용 가능)

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[훈련]

->inhibition 능력 상승: 행동 하기 전 멈춰 생각하기

->토큰 경제: 잘 하면 스티커 붙여 주는 등 reward 주기

(맨입 칭찬 보다는 reward를 주면 효과가 좋다)->스스로 평가하는 연습도 시켜 보기

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[부모 역할]

1. 부모와의 상호작용, 인지행동적 접근

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의사는 1달에 한번이나 보고, 대부분은 부모와 함께 지내므로 부모 면담도 중요함.

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[사회 기술 훈련]

사회적 상황에서 어떻게 아이가 관계를 맺고, 유지하는지를 보고 가르치기, 사회적 매너도 가르치기

-> 연습하면 할수록 숙달이 될 것이다.

-> 인지행동치료와 병행하기

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ADHD 아이를 둔 엄마들: 우울증이 많다 // 아빠는 집에서 계속 화 내고 씩씩 거리고 아이는 학교에서 여러 어려움이 있으니 엄마들이 상당히 우울해 진다.

-> 엄마들을 많이 도와줘야 한다.

-> ADHD 아이가 있는 엄마는 할 일이 많아진다.

-> 아빠가 아이와 놀아주고, 칭찬해 줄 자신이 없으면 집안일이라도 해야 한다.

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효과적인 치료: 약물치료,

Best 치료: 약물치료+인지행동치료

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선생님이 보상을 주긴 어려우니, 소식 듣고 나서 부모가 학교에서 잘 한 것에 대해 상을 주면 좋을 것이다.

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2010년까지는 guideline이 많이 나왔는데 그 이후엔 update가 좀 뜸해진 편이다.

-> atomoxetine 도 고려해 볼 만은 한데 효과는 좀 떨어짐

-> 2차 약제: bupropion 도 고려 가능, alpha-2 agonist인 clonidine(캡베이) : 효과는 1차 약제보다 좀 떨어지는 경향이 있다고 함.

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(구글 퍼옴)

[유럽의 guideline]

-> atomoxetine: Tic 악화시키는 경우가 적고, 중독 가능성이 적긴 하지만 효과는 떨어짐.

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마무리: 피그말리온 효과 -> 칭찬 많이 받는 아이는 칭찬 받을 짓을 하고, 지적 많이 받는 아이는 지적 받을 짓을 한다.

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[ADHD]: 낙인 찍으려고 만든 개념이 아니라, 아이들의 어려움을 적절하게 치료하기 위한 진단적 토대를 만든 것 뿐이다.

-> 시중에는 [ADHD는 없다] 등 같은 책을 낸다.

-> 그런 식이면 정신과의 모든 질환은 다 허구가 된다.

-> 흥미 위주의 책은 잘 가려서 봐야 한다.

면담을 보완할 수 있는 평가 척도를 활용 가능하다.

-> 평가 척도, 지능 검사, 집중력 검사 등

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산만하다고 다 ADHD는 아니고, 불안한 아이들도 ADHD가 올 수 있고 수업에 잘 집중 못하는 아이도 ADHD일 수 있고...

-> 섣불리 진단을 내리는 게 위험할 수 있다.

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피부과의 3대 원칙 [유머러스 한]

: 1. 한번 봐도 모르면 계속 봐도 모른다.

: 2. 학생이 모르면 교수도 모른다.

:　3. 진단한 뒤 약은 steroid 로 동일하다.

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한번 보고 진단하기 보단 충분한 시간 여러 번 보고 진단하는 게 더 정확하다.

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제일 많이 쓰는 선별 도구: ADHD rating scale이다.

-> 6~18세 까지 사용 가능

-> 6세 미만의 유치원 생에겐 맞지 않다.[학교,학습 관련 내용이 많아서]

-> 18세 넘어가도 범위를 벗어난다.

-> 진단 기준을 그대로 적어둔 거라서, 그 아이를 잘 아는 사람이면 나이가 좀 넘어가도 활용 가능할 것이다.

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(구글 퍼옴)

[구성]

홀수 항목: 주의력 결핍 증상

짝수 항목: 과잉행동/충동성 증상

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주의력 결핍 우세형 type, 과잉행동/충동성 type -> DSM-4 에 기반한 Scale이라서 이런 subtype 위주로 구성되어 있다.

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병원에 오는 아이들의 70%는 mixed type 이라고 한다. [훨씬 더 심각한 상태]

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[DSM5 에서의 변경점, 특징]

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DSM은 미국 정신과 진단 분류 체계인데, 2013년부터 DSM-5가 나옴.

-> DSM-5에서는 ADHD 진단 기준이 크게 달라진 건 없는데 몇 가지 차이가 있다면 기본적으로 9개 항목 중 6개 만족[주의력 결핍], 9개 항목 중 6개 만족[과잉행동/충동성 쪽]

-> 혼재형 Type은 둘 다 만족해야 했었다. [12개 이상을 만족해야 했었다]

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DSM5에서 바뀐 점: 17세 이상인 경우에는 9개 중 5개만 만족하면 된다.[1개가 준다]

-> 청소년기 이후, 성인의 진단을 융통성 있게 해 준 변화

-> 직업 관련 내용도 들어 있고, 구체적인 예시도 명시가 되어 있어서 이해가 쉬워짐.

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DSM5 에서는 7세 이전이라는 기준이 12세로 변화됨. 있다. 즉 어릴 때부터 시작하면 뭔가 다른 이유가 있을 수 있다고 본 것이다.

-> 연구해 보니, 7세 이전, 12세 이전 둘 다 차이가 없었다고 하나 진단의 유연성을 위해 12세 이전 발생으로 폭을 넓혀둠.

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과거엔 Type이라는 걸 썼는데 요즘은 presentation 으로 바뀜

-> 처음에 올 때는 과잉행동 우세형 type으로 보였는데 나중에 보니 다른 게 나올 수도 있기 때문이다. [presentation 은 정해두는 게 아니라, 지금은 ooo 하게 보인다!! 는 의미다.]

-> type으로 fix 시켜서, 결정론적으로 진단을 내리는 게 줄어든 것이다.

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면담,부모를 통해 발달력으로 검사를 해 주고, 보조적으로 지능 검사도 해 주기

-> 집중력 평가는 지능 검사로는 좀 아쉽긴 하지만, 참고해 볼 만 하다.

-> 아이의 장,단점 / 인지 기능 패턴 등을 보기 위해 지능 검사를 하는 거다.

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동작 지능이 좋은 아이는 문제가 있는데도 위장이 되어 문제가 없다고 나오기도 하고, 아이의 정신 연령 등도 따져 봐야 한다.

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[검사]

동그라미, 네모, 세모가 화면에 뜨면 맞는 도형을 눌러 보라고 하는 실험이 있다.

-> 다른 모양을 확 눌러 버리면 충동성이 있다고 볼 수 있다.

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[comorbidity]

소아,진단이 모두 그렇지만 어른이 되어서 동반 질환이 많다.

-> 순수하게 ADHD만 오는 경우는 30%가 안 된다.

-> 대부분 다른 질환을 동반한다.

-> 동반 질환을 고려해서 진단 하는 게 좋다.

-> 대표적인 게 적대적 반항장애(40%) : 선생님, 부모에게 반항하고 화가 나 있는 아이들

-> 품행장애: 반항장애를 넘어서서 다른 사람에게 문제 일으키는 수준

-> Tic 장애

-> 불안장애(30%)

-> 기분 장애

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유전 요인도 크다. (70%~95%를 차지한다고 주장하기도 함)-> 일란성 쌍생아 연구해 보니 한 쪽이 ADHD면, 다른 쪽도 높은 확률로 ADHD 더라.

-> 이란성 쌍생아도 꽤 있다.

-> 유전적 요인이 상당히 크지만 그럼에도 환경적 요인도 중요하다고 보는 게 더 정확함.

-> 병원에 아이들 데려오는 부모님들이 자책을 많이 하며, 양육에 대한 죄책감 호소하곤 하는데, 유전 요인이 크다고 말하면 집에 가서 두 부부가 서로 남탓이라고 싸우는 일도 생긴다.

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ADHD와 관련된 영역: Prefrontal cortex 가 연관됨. 전두엽 중에서도 운동 영역 담당하는 부분을 제외한 부분이 전전두엽이고 주로 앞쪽 부위다.

-> 전전두엽: 우리가 가지는 모든 고차원적 기능을 담당한다 (성격,정서 조절 능력 등)

-> 전전두엽이 완성되는 나이는 20대 초반 정도이다.

-> 사춘기 아이들은 충동과 관련된 부분은 왕성하게 발달하는데 충동을 잡아주는 억제능력을 지닌 전전두엽 발달이 덜 마무리가 돼서 위험한 것이다.(성인이 되어야 잡힌다)

[물론 어른이 되어도, 어린 아이 같은 사람들도 많다]

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전전두엽의 중요한 역할: executive function(실행 기능) 조절-> 목표를 가지고 어떤 행동을 수행해 나갈 때 차근차근 해 나가는 능력

-> 이러한 실행 기능이 떨어지는 게 ADHD의 대표 특징이다.

-> 실행 기능의 문제로 요약이 되어서, 학습, 대인관계, 직업 등에 다양한 문제로 확장된다.

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[실행 기능]

사고 관련 / 행동 관련

-> 작업 기억, 순서대로 정리, 조직화 등이 실행 기능에 포함된다.

-> 감정 조절, 집중 유지, 절제, 융통성 등도 실행 기능에 포함된다.

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실행 기능의 문제라는 건, 거의 모든 ADHD 아이들이 가지고 있다고 한다.

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반응 억제: 러셀 바클리라는 심리학자가 핵심으로 주장하는 건데, Break 능력이 떨어지는 것이다. 참아내는 게 힘들어 진 거다. -> 이것도 실행 기능의 한 파트

-> inhibition 능력이 떨어지면 일단 저지르고 보는 충동성이 올라감[몸과 머리가 따로 놀고, 대인관계가 안 좋아진다]

-> 아이들이 줄을 못 서고, 자기 차례 아닌데 말을 해 버리는 것 등도 충동성의 예다.

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계획 세워서 우선 순위 정하는 것도 실행 기능의 한 파트 -> ADHD 아이들이 이런 것도 참 힘들어 한다.

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감정 조절 잘 못하는 것도 실행 기능의 한 파트.

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정리 정돈 잘 못하고, 학습도 우선 해야 할 것 등의 배분을 잘 못함 -> 실행 기능의 한 파트

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Motivation 도 떨어짐.

초인지(meta-cognition): 인지를 control 하는 control tower 이다. -> 자신의 인지에 대해서 제대로 이해하고 있는지를 보는 능력 [어려운 개념이다]

실행 능력에서 가장 대표적으로 이야기 하는 게 working memory(작업 기억), 조직화 등

-> 작업 기억이 떨어지면 과거의 일을 근거로 미래를 예측하기 힘들다.

-> 조직화가 안 되니 차근차근 일을 수행하지 못한다.

-> 감정 조절도 잘 못하니 충동적으로 변한다.

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[마시멜로 실험]

당장의 보상을 위해 나중의 더 큰 보상을 놓치는 경우

-> delay aversion 실험

-> 작업 기억과 연관도 되어 있으나 독립적으로 보는 실험도 있다.

-> 참는 게 잘 안 되는 것이다.

-> 당장 하고 싶은 걸 참고, 해야 할 걸 제대로 해야 하는데 미뤄 버리고 참지 못함

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[작업 기억]

-단기 기억 중에 하나다.

-단기 기억(숫자를 앞으로 세고, 뒤로 세는 것)과 약간 다르기도 하다.

-암산을 하거나 문제를 풀 때는 기억을 가지고 조작을 할 수 있어야 한다. ex) 전화 번호 듣고, 전화 번호 누를 때 까지(조작 하는 거다) -> 이런 게 작업 기억이다.

-ADHD 아이들은 이게 상당히 떨어진다. [검사에서도 이걸 측정한다]

-동시에 여러 가지를 해내는 걸 ADHD 아이들은 어려워 한다.

-방금 것과 연관되어 그 다음 문제를 풀 거나 하면 연관을 잘 못 짓고 힘들어 한다.

-암산을 잘 못한다. [작업 기억이 딸려서]

-차근차근 순차적으로 푸는 걸 어려워 한다.[실행 기능 관련]

-실행 기능의 핵심 중 하나가 working memory 다.

ex) 엄마가 여러 가지를 쭉 이야기하면, 잘 수행해 나가다가 앞의 것이 기억 안 난다고 다시 물어 보곤 함.[다음 날 아침에 가져가야 할 준비물을 바로 자기 전에 말한다던지..]

-학년이 올라갈수록 과제가 어려워 질수록 주의 집중을 유지하는 능력이 더욱 중요해 지는데 오래 유지하는 능력이 더 떨어지는 게 문제다.

ex) 손 들고 서 있기-> time out 이라 해서, 정해진 시간 동안 하고 싶은 걸 못하게 하는 것이다. [아이가 놀고 싶을 때, 문제 행동 있을 시 일시적으로 못 하게 하고 손 들고 서 있게 하는 것]

-> 벽 보고 앉아 있는 건, “생각하는 의자” 등으로 부른다.

-> 초등학교 1학년은 벽 보고 앉아 있는 건 5분 정도 하곤 하는데 ADHD 아이들은 이것도 참기 힘들어 한다.

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[작업 기억이 부족하니 ADHD 아이들을 효과적으로 교육하는 방법을 찾자]

공부할 때도 집중력 유지가 잘 안 되니, 짧게 짧게 끊어서 해 주는 게 좋다.

-> 한번에 한 가지 씩 지속하라

->　30분 못 앉아 있으면 15분씩 앉아서 공부 시켜라.

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실행 기능과 관련된 건 학습, 일상 생활 여러 문제들 수행,시간 관리

(구글 퍼옴)

성인 ADHD 에 사용할 수 있는 전략

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-이미 사용하고 있는 전략들을 표시해 봅시다

-실행해 보고 싶은 것들은 밑줄을 그어 보기

-효과가 없었던 것은 x 표로 표시하기

-이 전략들을 할 수 있는 만큼 활용하기

-끈기 있게 해 보고, 무엇보다 독창성을 발휘해 보기

-사람은 저마다 다르다. 해답이 당신 친구들과 같지 않을 수도 있다.

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[시간관리]

1. 시간 정확히 지키기

-시간 가는 것을 알기 위해 손목시계, 모래시계, 알람을 사용한다 ㅁ

-업무를 시작하고, 끝내고, 변경할 것을 잊지 않도록 소리나 진동 기능이 있는 타이머를 사용한다. 휴대 전화나 전자 수첩도 이런 알람 기능을 갖추고 있다. ㅁ

2. 시간과 아이디어 관리하기

-일상으로 만든다. 하루에 일을 처리하는 순서를 정해 두고 이를 따르면, 할 일을 잊어버릴 위험성이 줄어든다. ㅁ

-일정표와 계획표를 만들고, 우선순위와 마감 시간을 정한다. ㅁ

-일을 할 때는 주제별로 시간 단위를 설정한다. ㅁ

[1] 전화 통화와 이메일 발송 [2] 문서 작업 [3]업무 계획 [4] 끝내야 할 과제와 진행 중인 작업

-집중력을 요구하는 일을 할 때에는 하루의 시작이나 마감 시간처럼 주변에 사람들이 없고 방해 요소가 적은 시간을 이용한다. ㅁ

-메모를 한다 ㅁ

-잃어버리기 쉬운 낱장에 적어 두기보다는 전자 수첩이나 일정 관리 수첩 같은 효율적인 도구를 이용한다. ㅁ

-플래너를 이용한다 ㅁ

[1] 갖고 다니기에 편하면서도 필요한 모든 내용을 적을 수 있을 만한 크기의 플래너를 고른다.

[2] 플래너를 항상 곁에 둔다. [3] 플래너 놓아 둘 자리를 정해 놓는다.(예를 들어 전화기 옆) [4] 종이 플래너 또는 전자 플래너 중에 선택한다. [5] 플래너를 늘 갖고 다니도록 한다. 자꾸 잊어버린다면 문 옆에 플래너를 챙기라는 메모를 붙여 둔다. [6] 일상적인 사항 뿐만 아니라 하루 동안 떠오르는 ‘기억할 만한 훌륭한 아이디어들’도 적어두도록 한다. [7] 우선수위 목록을 만드는 데도 플래너를 이용한다. [8] 하루를 시작할 때 플래너를 확인하는 습관을 들인다. [9] 하루의 계획을 세울 시간을 갖는다.

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-목록을 작성한다. ㅁ

-메모들을 눈에 띄는 곳에 두어서 제때에 적절하게 사용할 수 있도록 한다. 접착식 메모지가 큰 도움이 될 수 있다. ㅁ

-기억할 것들을 녹음기, 휴대 전화기, 자동 응답기에 남겨 둔다. ㅁ

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-과도한 계획, 즉 현실적으로 해낼 수 있는 정도 이상의 많은 일을 계획하는 경향을 경계한다. 다음 사항을 스스로 평가해 본다.

[1] 할 일을 추가하여 시간이 모자라 결국 기한을 넘겨 버리는 경향이 있는가?

[2] 쓸 수 있는 시간에 비해 할 일이 너무 많은가?

[3] 할 일 목록이 점점 길어지는가?

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-마지막 1분까지 미루는 것을 피한다. ㅁ

[1] 큰 과제는 조금씩 단계를 나누어 수행하도록 한다. [2] 각 단계마다 합리적인 마감 시간을 두고, 이를 지키도록 한다. [3] 한 번에 한 단계씩만 한다. [4] 각 단계마다 또는 과제가 끝났을 때 스스로에게 보상을 한다.

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[공간 조직화]

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-모든 것을 제자리에, 모든 것을 한자리에 두기

[1] 바구니나 서랍, 파일 같은 정해진 보관(수납) 도구를 이용한다.ㅁ

[2] 제일 위에 놓인 서류만 보이도록 서류들을 수평으로 쌓아 놓기보다는 수직으로 세워 보관한다. ㅁ

[3] 해야 할 문서 업무나 납부해야 할 요금 고지서처럼, 잊어버리면 안되고 우선순위가 높은 항목이나 물건들은 잘 보이는 곳에 둔다. ㅁ

[4] 색깔별로 중요도를 구분한다. (예를 들어 높은 우선순위에 빨간색 분류)

[5] 뚜껑이 있는 함에는 내용물 목록을 붙여 둔다. ㅁ

[6] 주위를 어지르지 않는다. ㅁ

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-문서 업무 관리

[1] 서류들을 주변에 쌓아 두지 않는다. ㅁ

[2] 미처리 업무가 없도록 한다. ㅁ

[3] 들어온 일은 즉시 처리한다는 원칙을 따른다. 서류 업무는 즉시 처리하고, 서류는 보내거나 정리하여 보관하거나 버리도록 한다. ㅁ

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-물건을 찾는 데 걸리는 시간의 절약

[1] 어디에 물건을 두었는지 알아 두는 데 시간을 할애한다. ㅁ

[2] 중요한 물건을 보관하는 특별한 장소를 정해 둔다. ㅁ

[3] 일할 때 필요한 재료나 장비를 여벌로 마련해 둔다. ㅁ

[4] 개인 물품에는 이름 꼬리표를 붙인다. 예컨대 습득물 보관함에서 자신의 물건인지 쉽게 확인할 수 있을 것이다. ㅁ

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[산만함 줄이기]

-좋은 근무 환경 만들기

[1] 스스로를 위한 최적의 근무 환경을 찾아낸다. ㅁ

[2] 조용한 곳 / 음악을 틀어 놓은 곳 ㅁ

[3] 앉아서 일하기 / 서서 일하기 ㅁ

[4] 혼자서 일하기 / 다른 사람들과 함께 일하기 ㅁ

[5] 다소 외진 한적한 장소 / 중심지 ㅁ

[6] 한 번에 한 가지 일만 하기 / 한 번에 여러 가지 일을 하기 ㅁ

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-소음으로 인한 산만함 줄이기

[1] 귀마개를 사용한다. ㅁ

[2] 배경 음악으로 소음을 가린다. ㅁ

[3] 이어폰을 낀다. ㅁ

[4] 문을 닫아 둔다. ㅁ

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-시각적인 산만함 줄이기

[1] 일하는 장소에서 필요 없는 물건들을 치운다. ㅁ

[2] 창문, 텔레비전, 컴퓨터, 스마트폰과 같이 관심을 끄는 자극을 피한다. ㅁ

[3] 산만한 것들을 등지고 할 일이나 대화 상대를 정면에 두고 앉는다. ㅁ

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-내적인 산만함 줄이기

[1] 아이디어가 떠오르면 나중에 다시 생각해 볼 수 있도록 기록해 둔다. ㅁ

[2] 회의 도중에 기발한 생각이 떠올라도 다른 사람에게 방해가 되지 않도록 종이에 기록해 둔다. ㅁ

[3] 당신이 멍해지는 경향이 있는 업무를 할 때는, 알람을 맞추어 두었다가 알람이 울리는 순간에 제대로 일을 하고 있었는지 스스로 확인하도록 한다. ㅁ

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[초조함 다루기]

-여가 시간에

[1] 움직이고 싶은 욕구를 스포츠 활동으로 돌린다. ㅁ

[2] 앉아서 하는 일보다는 활동적인 동작이나 움직임을 선택한다. ㅁ

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-직장에서

[1] 마음이 편해지도록 쉬는 시간을 갖는다. ㅁ

[2] 움직임이 허용되는 직업을 찾는다. ㅁ

[3] 움직이고 싶지만 앉아 있어야 하는 경우에는 그림을 그리거나 글씨를 쓰거나

낙서를 한다.ㅁ

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[충동성 줄이기]

-충동 구매 줄이기

[1] “이것이 정말 필요한가?” 스스로에게 물어본다. ㅁ

[2] “내가 이것을 살 여유가 있는가?” 스스로에게 물어본다. ㅁ

[3] 계획에 없던 구매는 기다렸다가 다른 날에 다시 결정하도록 한다. ㅁ

[4] 직불 카드나 신용 카드보다 현금을 사용하라. ㅁ

[5] 유혹을 최소화하라.

<1> 한 주에 사용할 수 있는 금액을 결정하고, 주 1회 현금을 인출하고 이 금액 한도에서만 지출한다.

<2> 가게 안을 돌아다니지 않는다.

<3> 쇼핑 전에 목록을 만들고 이를 지키도록 한다.

<4> 가게에서 직접 가격을 알아보기보다는 전화로 가격을 점검하도록 한다.

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-운전 습관 개선

[1] 속도에 주의한다. ㅁ

[2] 자동 속도 조절 장치를 사용한다. ㅁ

[3] 제한 속도와 교통 신호를 준수한다. ㅁ

[4] 안전거리를 유지한다. ㅁ

[5] 동승자에게 당신이 운전하는 중에는 주의를 끌지 말도록 부탁한다. ㅁ

[6] 운전 중에 다른 것을 하지 않는다. ㅁ

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-대인 관계 개선

[1] 말이나 행동을 하기 전에 의식적으로 한 발 물러나서 그 영향을 생각해 보도록 한다. ㅁ

[2] 남의 이야기를 끊는 횟수를 줄이도록 노력한다. ㅁ

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[생활을 단순화하기]

-분담하기

[1] 집안일을 공정하게 나누어 한다. ㅁ

[2] 다음 일에 필요할 경우 도우미나 전문인을 고용한다.

<1> 집안일 <2> 집 외부 유지 <3>가정 교사 또는 숙제 관리 <4> 거래 관계(또는 회계)

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-감정 극복하기

[1] 반대하기보다는 실행한다. ㅁ

[2] 과하게 반응할 때 나타날 결과를 떠올린다. ㅁ

[3] 화를 내기보다는 한 발 물러나 생각한다. ㅁ

[4] 감정을 폭발시키는 대신에 다른 곳으로 가서 잠시 ‘타임아웃’을 시행한다. ㅁ

[5] 유머를 사용한다. ㅁ

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-다른 사람들에게 당신이 ADHD 임을 알려 주면, 그들이 당신을 도와줄 수 있다.

[1] 접촉을 더 늘림으로써 당신이 집중하고 있는지 확인해 준다. ㅁ

<1> (당신의 눈을 바라보며) 시각적으로 <2> (당신의 이름을 불러서) 청각적으로 <3> (당신의 팔을 건드려서) 신체적으로

[2] 당신에게 말할 때는 간결한 문장을 사용해 준다. ㅁ

[3] 당신에게 메시지를 전할 때는 (전화와 같이) 말보다는 (종이,팩스 또는 이메일과 같이) 글로 전달해 준다. ㅁ

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[금전관리]

-예산 관리

[1] 미리 지출을 계획한다. ㅁ

[2] 예산을 정하고 이를 따른다. ㅁ

[3] 주 1회만 계좌에서 예금을 인출한다. ㅁ

[4] 충동 구매를 줄이기 위해 현금으로만 결제를 한다. ㅁ

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-계좌 관리

[1] 청구서는 즉시 처리한다. ㅁ

<1> 청구서를 받는 대로 대금을 납부한다. <2> 인터넷으로 납부한다 <3> 미리 자동 납부를 신청해 놓는다.

[2] 영수증을 쌓아 두지 않는다. 정리하여 보관하거나 버린다. ㅁ

[3] 관리할 계좌와 신용 카드의 수를 최소화한다. ㅁ

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[스트레스 관리]

-스트레스의 이해

[1] 스트레스의 원인을 밝히는 데 시간을 할애한다. ㅁ

(이것을 돕기 위해, 아래쪽 설문지를 작성해 보기)

[2] 스트레스의 주된 원인을 알아낸 후에, 문제점들을 해결하기 위해 다음과 같은 단계들을 따를 수 있다. ㅁ