ADHD의 진단과 치료 강의[2]

면담을 보완할 수 있는 평가 척도를 활용 가능하다.

-> 평가 척도, 지능 검사, 집중력 검사 등

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산만하다고 다 ADHD는 아니고, 불안한 아이들도 ADHD가 올 수 있고 수업에 잘 집중 못하는 아이도 ADHD일 수 있고...

-> 섣불리 진단을 내리는 게 위험할 수 있다.

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피부과의 3대 원칙 [유머러스 한]

: 1. 한번 봐도 모르면 계속 봐도 모른다.

: 2. 학생이 모르면 교수도 모른다.

:　3. 진단한 뒤 약은 steroid 로 동일하다.

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한번 보고 진단하기 보단 충분한 시간 여러 번 보고 진단하는 게 더 정확하다.

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제일 많이 쓰는 선별 도구: ADHD rating scale이다.

-> 6~18세 까지 사용 가능

-> 6세 미만의 유치원 생에겐 맞지 않다.[학교,학습 관련 내용이 많아서]

-> 18세 넘어가도 범위를 벗어난다.

-> 진단 기준을 그대로 적어둔 거라서, 그 아이를 잘 아는 사람이면 나이가 좀 넘어가도 활용 가능할 것이다.

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(구글 퍼옴)

 

 

[구성]

홀수 항목: 주의력 결핍 증상

짝수 항목: 과잉행동/충동성 증상

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주의력 결핍 우세형 type, 과잉행동/충동성 type -> DSM-4 에 기반한 Scale이라서 이런 subtype 위주로 구성되어 있다.

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병원에 오는 아이들의 70%는 mixed type 이라고 한다. [훨씬 더 심각한 상태]

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[DSM5 에서의 변경점, 특징]

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DSM은 미국 정신과 진단 분류 체계인데, 2013년부터 DSM-5가 나옴.

-> DSM-5에서는 ADHD 진단 기준이 크게 달라진 건 없는데 몇 가지 차이가 있다면 기본적으로 9개 항목 중 6개 만족[주의력 결핍], 9개 항목 중 6개 만족[과잉행동/충동성 쪽]

-> 혼재형 Type은 둘 다 만족해야 했었다. [12개 이상을 만족해야 했었다]

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DSM5에서 바뀐 점: 17세 이상인 경우에는 9개 중 5개만 만족하면 된다.[1개가 준다]

-> 청소년기 이후, 성인의 진단을 융통성 있게 해 준 변화

-> 직업 관련 내용도 들어 있고, 구체적인 예시도 명시가 되어 있어서 이해가 쉬워짐.

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DSM5 에서는 7세 이전이라는 기준이 12세로 변화됨. 있다. 즉 어릴 때부터 시작하면 뭔가 다른 이유가 있을 수 있다고 본 것이다.

-> 연구해 보니, 7세 이전, 12세 이전 둘 다 차이가 없었다고 하나 진단의 유연성을 위해 12세 이전 발생으로 폭을 넓혀둠.

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과거엔 Type이라는 걸 썼는데 요즘은 presentation 으로 바뀜

-> 처음에 올 때는 과잉행동 우세형 type으로 보였는데 나중에 보니 다른 게 나올 수도 있기 때문이다. [presentation 은 정해두는 게 아니라, 지금은 ooo 하게 보인다!! 는 의미다.]

-> type으로 fix 시켜서, 결정론적으로 진단을 내리는 게 줄어든 것이다.

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면담,부모를 통해 발달력으로 검사를 해 주고, 보조적으로 지능 검사도 해 주기

-> 집중력 평가는 지능 검사로는 좀 아쉽긴 하지만, 참고해 볼 만 하다.

-> 아이의 장,단점 / 인지 기능 패턴 등을 보기 위해 지능 검사를 하는 거다.

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동작 지능이 좋은 아이는 문제가 있는데도 위장이 되어 문제가 없다고 나오기도 하고, 아이의 정신 연령 등도 따져 봐야 한다.

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[검사]

동그라미, 네모, 세모가 화면에 뜨면 맞는 도형을 눌러 보라고 하는 실험이 있다.

-> 다른 모양을 확 눌러 버리면 충동성이 있다고 볼 수 있다.

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[comorbidity]

소아,진단이 모두 그렇지만 어른이 되어서 동반 질환이 많다.

-> 순수하게 ADHD만 오는 경우는 30%가 안 된다.

-> 대부분 다른 질환을 동반한다.

-> 동반 질환을 고려해서 진단 하는 게 좋다.

-> 대표적인 게 적대적 반항장애(40%) : 선생님, 부모에게 반항하고 화가 나 있는 아이들

-> 품행장애: 반항장애를 넘어서서 다른 사람에게 문제 일으키는 수준

-> Tic 장애

-> 불안장애(30%)

-> 기분 장애

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유전 요인도 크다. (70%~95%를 차지한다고 주장하기도 함)-> 일란성 쌍생아 연구해 보니 한 쪽이 ADHD면, 다른 쪽도 높은 확률로 ADHD 더라.

-> 이란성 쌍생아도 꽤 있다.

-> 유전적 요인이 상당히 크지만 그럼에도 환경적 요인도 중요하다고 보는 게 더 정확함.

-> 병원에 아이들 데려오는 부모님들이 자책을 많이 하며, 양육에 대한 죄책감 호소하곤 하는데, 유전 요인이 크다고 말하면 집에 가서 두 부부가 서로 남탓이라고 싸우는 일도 생긴다.

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ADHD와 관련된 영역: Prefrontal cortex 가 연관됨. 전두엽 중에서도 운동 영역 담당하는 부분을 제외한 부분이 전전두엽이고 주로 앞쪽 부위다.

-> 전전두엽: 우리가 가지는 모든 고차원적 기능을 담당한다 (성격,정서 조절 능력 등)

-> 전전두엽이 완성되는 나이는 20대 초반 정도이다.

-> 사춘기 아이들은 충동과 관련된 부분은 왕성하게 발달하는데 충동을 잡아주는 억제능력을 지닌 전전두엽 발달이 덜 마무리가 돼서 위험한 것이다.(성인이 되어야 잡힌다)

[물론 어른이 되어도, 어린 아이 같은 사람들도 많다]

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전전두엽의 중요한 역할: executive function(실행 기능) 조절-> 목표를 가지고 어떤 행동을 수행해 나갈 때 차근차근 해 나가는 능력

-> 이러한 실행 기능이 떨어지는 게 ADHD의 대표 특징이다.

-> 실행 기능의 문제로 요약이 되어서, 학습, 대인관계, 직업 등에 다양한 문제로 확장된다.

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[실행 기능]

사고 관련 / 행동 관련

-> 작업 기억, 순서대로 정리, 조직화 등이 실행 기능에 포함된다.

-> 감정 조절, 집중 유지, 절제, 융통성 등도 실행 기능에 포함된다.

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실행 기능의 문제라는 건, 거의 모든 ADHD 아이들이 가지고 있다고 한다.

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반응 억제: 러셀 바클리라는 심리학자가 핵심으로 주장하는 건데, Break 능력이 떨어지는 것이다. 참아내는 게 힘들어 진 거다. -> 이것도 실행 기능의 한 파트

-> inhibition 능력이 떨어지면 일단 저지르고 보는 충동성이 올라감[몸과 머리가 따로 놀고, 대인관계가 안 좋아진다]

-> 아이들이 줄을 못 서고, 자기 차례 아닌데 말을 해 버리는 것 등도 충동성의 예다.

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계획 세워서 우선 순위 정하는 것도 실행 기능의 한 파트 -> ADHD 아이들이 이런 것도 참 힘들어 한다.

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감정 조절 잘 못하는 것도 실행 기능의 한 파트.

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정리 정돈 잘 못하고, 학습도 우선 해야 할 것 등의 배분을 잘 못함 -> 실행 기능의 한 파트

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Motivation 도 떨어짐.

초인지(meta-cognition): 인지를 control 하는 control tower 이다. -> 자신의 인지에 대해서 제대로 이해하고 있는지를 보는 능력 [어려운 개념이다]

실행 능력에서 가장 대표적으로 이야기 하는 게 working memory(작업 기억), 조직화 등

-> 작업 기억이 떨어지면 과거의 일을 근거로 미래를 예측하기 힘들다.

-> 조직화가 안 되니 차근차근 일을 수행하지 못한다.

-> 감정 조절도 잘 못하니 충동적으로 변한다.

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[마시멜로 실험]

당장의 보상을 위해 나중의 더 큰 보상을 놓치는 경우

-> delay aversion 실험

-> 작업 기억과 연관도 되어 있으나 독립적으로 보는 실험도 있다.

-> 참는 게 잘 안 되는 것이다.

-> 당장 하고 싶은 걸 참고, 해야 할 걸 제대로 해야 하는데 미뤄 버리고 참지 못함

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[작업 기억]

-단기 기억 중에 하나다.

-단기 기억(숫자를 앞으로 세고, 뒤로 세는 것)과 약간 다르기도 하다.

-암산을 하거나 문제를 풀 때는 기억을 가지고 조작을 할 수 있어야 한다. ex) 전화 번호 듣고, 전화 번호 누를 때 까지(조작 하는 거다) -> 이런 게 작업 기억이다.

-ADHD 아이들은 이게 상당히 떨어진다. [검사에서도 이걸 측정한다]

-동시에 여러 가지를 해내는 걸 ADHD 아이들은 어려워 한다.

-방금 것과 연관되어 그 다음 문제를 풀 거나 하면 연관을 잘 못 짓고 힘들어 한다.

-암산을 잘 못한다. [작업 기억이 딸려서]

-차근차근 순차적으로 푸는 걸 어려워 한다.[실행 기능 관련]

-실행 기능의 핵심 중 하나가 working memory 다.

ex) 엄마가 여러 가지를 쭉 이야기하면, 잘 수행해 나가다가 앞의 것이 기억 안 난다고 다시 물어 보곤 함.[다음 날 아침에 가져가야 할 준비물을 바로 자기 전에 말한다던지..]

-학년이 올라갈수록 과제가 어려워 질수록 주의 집중을 유지하는 능력이 더욱 중요해 지는데 오래 유지하는 능력이 더 떨어지는 게 문제다.

ex) 손 들고 서 있기-> time out 이라 해서, 정해진 시간 동안 하고 싶은 걸 못하게 하는 것이다. [아이가 놀고 싶을 때, 문제 행동 있을 시 일시적으로 못 하게 하고 손 들고 서 있게 하는 것]

-> 벽 보고 앉아 있는 건, “생각하는 의자” 등으로 부른다.

-> 초등학교 1학년은 벽 보고 앉아 있는 건 5분 정도 하곤 하는데 ADHD 아이들은 이것도 참기 힘들어 한다.

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[작업 기억이 부족하니 ADHD 아이들을 효과적으로 교육하는 방법을 찾자]

공부할 때도 집중력 유지가 잘 안 되니, 짧게 짧게 끊어서 해 주는 게 좋다.

-> 한번에 한 가지 씩 지속하라

->　30분 못 앉아 있으면 15분씩 앉아서 공부 시켜라.

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실행 기능과 관련된 건 학습, 일상 생활 여러 문제들 수행,시간 관리