Ch8. 항우울제 [Part1] [123page]

-표8.1: 항우울제의 분류

-> Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)

-> Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)

[은근히 term이 헷갈린다.]

-SNRI 의 S 는 selective- 가 아니라 serotonin 임을 헷갈리면 안 된다.

-mirtazapine 은 우리가 약어로 NaSSA라고 부른다.

-NDRI 또는 DNRI 가 bupropion 이다.

SSRI 는 serotonin 에만 선택적으로 작용한다고 하는데 이것도 상대적인 거다. paroxetine 은 다른 곳에도 많이 붙는다.

-> escitalopram 이 다른 약과 상호작용도 적고, profile 도 간단하고 강력한 효과도 지녔고, 부작용도 적기 때문에 많이 사용한다.

-> SSRI는 독성이 거의 없다. 성기능 장애는 환자에겐 중요한 부작용이지만 수 많은 무시무시한 부작용과 비교하면 의사에겐 상대적으로 괜찮은 부작용이다.

-> GI trouble 과 sexual dysfunction 제외하면 안전한 약이다. 이걸 과량 복용해서 죽은 사람 보기가 어렵다.

그래서 심한 환자는 20mg부터 줘도 되고, 5mg부터 쓸 필요 없이 처음에 바로 10mg부터 주다가 1주일 뒤에 바로 20mg로 올려도 된다. [dosing 도 쉽고, 약 쓰는 게 어렵지 않다]

-> 소아,청소년 과 등에서도 즐겨서 막 쓰는 약이다. [SSRI 처방 60일 제한 풀어 달라고 정신과 의사랑 싸우기도 하는 이유다] (약이 너무 좋아도 다툼이 생긴다. 밥그릇 싸움이 되고 말이다.)

-Paroxetine(팍씰)은 잠 못자는 우울증 환자에게 써보기 좋다.

-환자가 DM, HTN 등 있고 해서 걱정이 많으면 escitalopram을 1차로 고려하기

[문제]

65세 여자 환자이고, DM이 있고 잠은 비교적 잘 잔다. somatic Sx 과 우울감이 심한 환자다. 어떤 약을 쓰는 게 좋을까?

-> duloxetine 도 사용 가능하긴 함.

-> 일단 SNRI 계열을 쓰는 게 맞다.

-> venlafaxine(effexor)가 훨씬 낫다. duloxetine 은 FDA에서 통증으로 인증을 받았는데 이건 다른 약보다 항우울 효과는 떨어진다는 걸 의미할 수도 있다. 물론 통증이 더 큰 시장이라서 그럴 수도 있고 말이다.

-> duloxetine 은 마취통증의학과, OS에서도 많이 쓴다.

-> anti-depression 효과 + somatic Sx 치료에는 venlafaxine 이 최고다.

[venlafaxine 의 부작용]

-> 일단 약을 아침에 주는 게 좋은지 저녁에 주는 게 좋은지 구분해 두는 게 중요함.

아침에 주는 약, 저녁에 주는 약을 나누는 기준은?

->　sedation을 시키는지 아니면 각성을 시키는지에 따라서 약을 주는 시점을 나눈다.

-> paliperidone 은 아침에 주는 약이다. 이건 다른 이유 때문에 그렇다.

[paliperidone 제약 회사에서 알려 주는 개념: 이 약은 활성 대사물질 형태로 약에 들어가서 그 약에서 점점 유리가 되어 나오는 형태다. 다른 약은 흡수를 일단 하고 간에서 대사 돼서 그 다음 약물이 나오는데 paliperidone 은 약의 제형 자체가 스물스물 나오게 만들어져 있다. 우리는 흡수가 소장에서 주로 하는데 밤에는 fluctuaction 이 심해서 예측이 어려워 bioavailablity 가 떨어진다고 함. 그래서 이 약은 아침에 줘야 소장이 흡수를 안정적으로 해서 예측, 흡수가 더 좋다]

부작용으로 ‘불면’이 있는 약은 아침에 주는 게 좋다. 아침에는 각성 효과를 주는 것이니 말이다. 부작용으로 ‘진정’ 작용이 있으면 저녁에 주면 BDZ 안 줘도 잠을 재울 수 있으니 잘 활용한 거다.

mirtazapine(레메론) 은 저녁에 주는 약이다.

-> dizziness 가 아주 심한 약이다. 이것 때문에 못 먹는 사람도 많다.

-> quetiapine 도 dizziness 가 심해서 못 먹는 사람들이 있다.

-> anti-depressant 중에선 레메론이 어지러움이 심하다. 이건 수면제 겸 항우울제라 수면제 달라고 난리 치는 우울증 환자에서 치료적으로 레메론을 활용 가능하다.

-> metabolic Sx 이 다른 항우울제보다 risk가 더 크다.

(사실, anti-depressant 는 antipsychotics 이나 anti-convulsant 와 비교했을 때 metabolic Sx 이 생길 확률이 상대적으로 적다)

-> 유일하게 예외가 레메론이다.

-> 이 약은 DM이 있으면 일단 피해 주는 게 좋다.

-> NaSSA 계열 약물이니까 receptor를 두 개 이상 건드는 거다. TCA 등은 모두 신체 증상에 효과가 있다. (두 개 이상의 receptor 건드니)(그래서 레메론도 신체 증상에 도움이 됨)

우울감은 심하지 않은데 화병처럼 남편 생각하면 머리가 지끈거리고, 소화도 안되고, 몸에 열이 오르는 할머니들도 DM 없으면 레메론 주고, BDZ를 빼버려도 되고, HTN 도 없고, 각성 효과 노려야 하면 venlafaxine을 써 볼만 하다

-> venlafaxine 의 부작용 중에 ‘불면’이 대표적이다. 그래서 아침에 줘야 한다. [135page]

-> nausea 는 대부분의 정신과약에서 있을 수 있는 부작용이다.(트리메부틴, 가스모틴 등 같이 쓰면 된다)

-> 갑자기 발생하는 HTN 이 있다 보니, HTN 있는 사람에게는 왠만하면 이 약을 first 로 try 안 하는 게 좋다

-> 혈압, 당뇨 둘 다 있고 신체 증상과 우울감을 호소하면 무슨 약을 쓸까? 이 땐 그냥 써보자. 레메론이든 이펙사 든 써 보는 거다.

mirtazapine (레메론) 은 식욕을 확실히 올린다.

venlafaxine 이 유발하는 HTN 은 예측이 힘들지만, 비율은 적을 수 있고 말이다.

-> 환자에게 부작용도 설명해 주면서, 선택하게 해 볼 수도 있고, escitalopram 나 TCA를 써 보기

[TCA]

신체 증상에 효과가 아주 좋다.

-> 최근 들어서 TCA를 많이 안 쓰는 이유는 mirtazapine 과 venlafaxine이 개발되서 그렇다.

-> 항우울 효과에 있어서는 SSRI에게 자리를 내줬고, 그나마 남아 있던 게 불면, 신체 증상 분야였는데 여기마저도 빼앗김[mirtazapine, venlafaxine 이 그 분야도 가져감]

-> therapeutic window 이야기가 나오는 유일한 항우울제다.

-> 과량 복용해서 위험한 약은 lithium, TCA 정도 뿐이다. (정신과 약에서)

드라마에선 환자들이 약 모아서 먹는 걸 보여주는데 그 약 중에 lithium, TCA가 없으면 죽지는 않을 것이다. (대부분)

venlafaxine과 mirtazapine의 좋은 점은 약물 상호작용이 적은 편이다.

-> 약물 상호작용이 거의 없는 수준이라서 안전하다.

-> 간대사가 걱정되거나, 간 기능이 걱정되거나 하면 이 두 약을 first choice 로 고민하면 된다.

[combination]

-anti-depressant 중 끝판왕 조합이 venlafaxine+mirtazapine 이다.

-항우울제도 조합을 해서 쓰는데 SSRI+SNRI 로 쓰거나 SNRI + NaSSA 등

-요즘은 SSRI에 aripiprazole 도 섞어서 쓰곤 한다.

(SSRI 에 aripiprazole를 섞는 대신 다른 약을 섞는다면? receptor로 고려해 볼 때..)

-> risperidone 은 D2에 특화된 약이고, quetiapine 도 SSRI와 섞어 쓸 수 있다.

-> 우울증도 heterogenous 한 group 이다. 우울 기분을 호소하는 그룹이 있는 반면 여기저기가 아프다는 신체 증상 호소 그룹도 있고 식욕 저하나 불면 등 vegetative Sx을 호소하기도 하고, volitional disturbance 호소 환자도 있다. 가장 마지막의 volitional disturbance 환자들에게 물어 보면 기분은 그럭저럭 괜찮은데 기운이 없다고 말하는데 상당히 치료가 어렵다.

-> volitional disturbance 호소하는 환자들은 dopamine을 건드려 주는 게 좋다.

-> aripiprazole을 adding 하던지 bupropion을 adding 해 주는 게 좋다.

-> dopamine을 건드려 주면 volition 이 확 좋아지기도 함

depressed mood가 확고하고, 자살에 대한 생각이 있고 하면 생각할 것 없이 escitalopram을 주면 되고, somatic Sx, 화병, 70대 할머니 등 전형적인 분들은 venlafaxine 이나 mirtazapine부터 주면 되고, 기력 없어 하면 SSRI+ aripiprazole 로 가거나 bupropion(웰부트린)을 넣어 주면 된다.

[bupropion 의 적응증]

금연 치료에도 쓸 수 있다.

-> 무엇보다 금연 치료에는 챔픽스(바레니클린)이 더 짱이다.

-> bupropion 은 담배 끊는데 별로 재미를 본 적이 없다고 함

-> 바레니클린은 효과가 상당하다고 함.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.