신경정신약물학 Ch 15~17 장

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Ch15. 전구기

 

-> retrospective 하게 보는 거다. 실제로 해당 전구기 시기에 병원에 내원할 확률은 낮다.

-> 거의 다 10대 때 학창기 시절이 많거나 끽해야 20대 초반이 대부분인데 (3~4년 정도 기간), 나중에 schizophrenia 로 안 가는 이들 중에도 social withdrawal 되고, 왕따 당하는 경우도 있는데 이들을 전구기로 보고 엉뚱한 치료를 해 버릴 위험도 있다.

-> schizophrenia 만 진단적 특이도로 잡아내서 specific 하게 치료하면 좋겠지만, 애초에 그건 불가능하지 않을까?

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[DUP]

schizophrenia 는 DUP 가 중요한데 Duration of untreated psychosis 이다. [duration of untreated period 로 언급되는 경우도 있는데 psychosis 가 더 맞는 표현인 듯 하다]

- DUP 는 짧을수록 좋다. [20대 후반, 30대 초반인데 catatonic schizophrenia 까지 간 경우는 방치된 경우다. 보호자가 없거나, 가족들이 부재할 가능성이 크다.]

- DSM-5에서는 schizophrenia 의 진단 우선순위가 사라졌으나 DSM-4 에서는 나름의 priority 가 있었다.

[1] paranoid [2] disorganized [3] undifferentiated [4] residual [5] catatonic

-> paranoid schizophrenia 인데 cataotnia 가 있어서 [5] 에도 부합한다면 진단명의 우선순위 상 catatonic schizophrenia 라고 붙여야 한다.

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1순위: catatonic schizophrenia 2순위: disorganized schizophrenia[와해된 게 망상 등보다 severity 가 더 심하다고 보는 거다. disorganization 이 paranoid schizophrenia 보다 더 진행된 상태다] 3순위: 환청, 망상이 잘 안 보이는데 negative Sx 만 있거나 애매하면 undifferentiated schizophrenia 이다. 4순위:residual schizophrenia : 과거에 조현병 진단 받았다가 부분 관해가 된 상태로 내원한다면 대부분 partial remission 개념보다는 residual schizophrenia 로 보곤 한다.

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-catatonic schizophrenia : 최근에는 볼 기회가 좀처럼 없다.

-대도시에서는 catatonic schizophrenia를 보기가 어렵고, 시골 쪽이나 과거에는 더 많았다.

[DUP 가 길었을 확률이 높다]

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[Catatonic schizoprenia]

 

-catatonia 는 치료가 좀 다르다. 단순히 antipsychotics을 쓴다고 좋아지는 게 아니라 BDZ를 적극적으로 사용하라고 되어 있다.

-> BDZ injection 도 잘 해 주기

-> 만약에 psychomotor activity 자체가 떨어져 있는 건 아닌지 주의해서 보기

-> BDZ 룰 줬다가 respiratory failure 가 올 두려움이 있다. 그래서 감별을 잘 해줘야 한다.

-> mental status 가 떨어지는 거면[뇌 혈관 막히면], BDZ 주면 contraindication 일 것이고, 갑자기 catatonia 가 오면 BDZ를 잘 써서 풀어 줘야 한다.

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-antipsychotics 은 대개 고용량으로 쓰고 있을 가능성이 높으므로, psychotic 하다고 해서 AP를 마구 쓰면 NMS 가 와 버릴 수 있으니 BDZ 도 잘 사용해 주기

-> ischemic event 가 생길 만한 사람은 대개 눈치껏 파악이 가능하다. [정확히 알기는 어렵지만 말이다.]

-> 반응성이 떨어진다는 측면에서는 비슷해도 catatonia 는 어색한 동작을 만들어 두면 그 자세를 계속 유지하는 등 확실히 tone 이 단순히 떨어진 사람과는 느낌이 다르다.

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환자가 눈에 초점도 없고, 움직임도 로봇이나 인형처럼 굳어 있는 경우에는 catatonia를 의심해 볼 수 있다.

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전구기: 감별 자체가 어렵고, retrospective 하게 보는 거지 달리 할 말이 적다.

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-psychosis 환자와 mood disorder 환자 중 하나라면 일단 mood disorder부터 감별해야 한다.

-> 초발 schizo- 같은데 bipolar- 감별이 애매한 환자들도 많다.

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Ch16.

기립성 저혈압: alpha1 receptor block

항콜린 작용: acetylcholine receptor 중 muscarinic receptor 에 작용

-> 온 몸이 dry 해지는 거다. [변비, 안구 건조 등]

장기 치료시:TD, weight gain, hyperprolatinemia, NMS, 피부 질환 등

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[TD 가 발생하는 원인]

장기간 dopamine receptor 가 block 되면 receptor 가 up-regulation 되고, hypersensitive 해진다.

-> dopamine 이 우리 몸의 motor 에 작용한다. dopamine neuron 이 loss되거나 장기간 dopamine 이 결핍되면 파킨슨병의 증상이 나온다.

<증상의 triad>

[1] resting tremor [2] rigidity [3] bradykinesia(또는 akinesia)

-> 행동이 뭔가 굼뜨고 로봇처럼 걸어다닌다.

-> 팔도 잘 안 움직이고 말이다.

-> festinating gaiting 도 있다. [넘어질 것처럼 총총 걸어감]

-> EPS 생기면 파킨슨양 증상이 나온다. D2 blocker 가 block 되니 dopamine neurone 이 loss 된 것과 비슷한 효과가 나오는 거다.

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dopamine 이 만약 항진되면 chorea[헌팅턴 병 등의 무도증] 와 같은 운동 항진 증상이 나타난다.

-> 아래로 가면 파킨슨병처럼 돼서 사람이 삐걱거리고, 너무 dopamine 이 많아지면 내 몸을 내가 조절하기 어렵게 춤 추듯이 몸이 움직일 것이다.

-> dopamine 이 과다하다면 내가 원치 않는 운동이 발생하는 거다.

-> dopamine 이 결핍되면 내가 원하는 운동도 안되는 거다.

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TD는 내가 원치 않는 운동이 계속 되는 거다. tremor랑은 다르다. 입이 자꾸 움직이고,혀가 날름 거려지고 말이다. [환자를 한번 보면 잊혀지지 않을 것이다.]

-> dopamine이 과잉활성 되는 거다.

-> post-synaptic dopamine receptor에서 대책을 강구하길, 나오는 자원이 적어졌으니 이전에는 50% 활용했다면 이번에는 100% 활용하려고 receptor 숫자를 늘려 버리는 거다. 그게 up-regulation이다. dopamine 의 (나오는) 숫자는 비슷할 거고, AP가 이걸 block 시키고 있는데 공장이 새로 지어져 버리면 나오는 dopamine 이 새로 만들어진 receptor에 붙을 것이다. 그러면 dopamine 의 hypersensitivity 가 AP의 treatment efficacy를 떨어뜨리는 격이 됨.

-> 원래는 dopamine 이 차단되니 AP의 effect가 생기는 건데, receptor 숫자가 늘어나 버리니 dopamine 이 다시 달라 붙어 버리는 거다.

-> AP를 장기 복용하던 환자 중 다시 psychotic Sx 이 재발하거나 악화되는 경우가 바로 dopamine hypersensitivity 와 receptor 의 up-regulation 으로 설명이 가능하다.

-> nigrostriatal pathway에서 dopamine 이 항진된 게 TD다. [이건 입증할 방법은 없고, 가장 유력한 가설이다.]

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TD가 생기려면 일단 dopamine receptor 가 up-regulation 되어야 하니까 시간적 여유가 필요하다. 1~2달 내에 TD가 생기진 않고 몇 십년 이상 치료 받은 환자에서 발생한다. 우리 몸이 적응을 해 버린 거다.

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[EPS]

-pseudoparkinsonism: 상대적으로 중요도가 떨어짐. 살짝 유지해도 큰 문제 없음.

-acute dystonia : 환자들 중에 눈알이 자꾸 위로 올라간다고 호소하곤 함. ocularis crisis 라고 부른다. risperidone 같은 고역가 약 쓰면 꽤 있다. benztropine 등을 예방적으로 줘도 생기곤 한다. 이게 발생하면 환자들이 괴로워 한다. / 약물 순응도를 떨어뜨린다.

-akathisia : 환자가 아주 힘들어 한다. 약물 순응도를 떨어뜨린다. //

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-> anti-cholinergics를 추가해도 조절이 안되면 약을 바꿀 각오도 해야 한다.

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[akathisia vs psychotic agitation]

-> 둘을 구분하는 표는 신판에서 사라짐.

-> 치료를 해서 확인해 보는 게 좋다. 일단 한 약을 써 보고 효과가 있으면 그 쪽으로 간주

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psychotic agitation 인지 보려면 환자가 지금 그 증상을 호소하는지를 평가해 봐야 한다.

-> 환자가 auditory hallucination 이 있으면 나랑 이야기를 하다가도 갑자기 thought derailment 가 온다. 사고 과정 탈선이 오는 거다. 갑자기 허공을 바라보기도 하고, soliloquy를 보이기도 하고 말이다. psychotic Sx 이 심한지 여부부터 보기

-> akathisia 는 약 먹는 거랑 관련 있으니 약 먹은 시간대와 관련 있다. 약 먹은지 1시간 30분 밖에 안 지나서 심해지면 akathisia 의심 가능. 약 먹고 나서 좋아지면 좋아졌지 더 심해지지 않는다면 psychotic agitation 일 가능성이 크다.

-> 특정 시간대에 계속 반복되는지 보기. psychotic agitation 도 특정 시간에 반복되기도 하함.

-> psychotic agitation 은 단기간이라도 의사가 시키면 정신집중을 시킬 수 있다. 잠깐이라도 앉아 있으라고 할 수 있고 말이다. akathisia 가 심한 사람이면 안절부절 못해서 잠깐도 앉아 있지 못한다. [akathisia 도 약하게 오면 감별이 어렵지만 심하게 오면 감별이 어렵지 않다.]

-> akathisia 가 심하면 propranolol 도 주고 lorazepam IM injection도 해 줘야 한다.

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-> TD 에 효과가 있는 atypical antipsychotics 는? clozapine, quetiapine

: 환자가 seizure력 있거나 WBC가 낮거나 하면 clozapine 보다는 quetiapine을 사용해 볼 수 있다.

: 책에는 안 보이지만 논문에 나온다. [심지어 TD를 줄인다는 말도 있으나, 일단 TD를 더 악화시키진 않을 것이다. D2 receptor affinity 가 상대적으로 낮아서 quetiapine 도 효과가 있는 것이다.]

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[NMS]

생기면 바로 상급 병원 보내기

-약은 무조건 끊고, 대증 치료 하기[hydration 잘 해주고]

-열이 40도가 넘을 것이니 말이다.

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배뇨곤란을 일으키면 주는 약: 하이네콜(베타네콜)을 저녁에 일단 한 차례 주고 start 해보자.

-> 우리 선에서 줄 수 있다.

-> 보통은 약 쓰면 좋아지고, 그래도 안 좋아지면 비뇨기과로 보내기

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priapism[지속 발기증] 일으키는 약은? trazodone

-> 환자 중에 trazodone 쓰다가 priapism 생겨서 비뇨기과에 의뢰하기도 함

[3시간 지나면 성기가 썩는다] [바로 성기에 ABGA 해줘야 한다]

-> 비아그라 먹다가 priapism 올 수 있다.

-> 손목에서 하는 게 아니라, 성기에다가 shaft에 해 주기[요도 찌르면 문제가 된다]

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-소아 환자는 보호자 control 이 중요함. (당당함과 친절함 유지하기)

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[hyperprolactinemia]

-발생 이유: tuberoinfundibular pathway에서 D2 blocking 해서 발생

-D2(dopamine) 가 prolactin을 inhibition 하고 있는 거다.

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[polydipsia]

-SR에 가둬놔도 화장실 물을 마시기도 한다

-AP 중에 특정 AP에서 더 많이 생긴다는 보고는 없는데 경험상 risperidone, palierpidone 사용에서 많았다는 제보도 있음.

-clozapine 이 polydipsia 환자에서 효과가 있다고 함 [최고의 명약]

-naltrexone을 adding 했을 때 polydipsia 가 좋아진다는 보고가 있다. [논문에서]

-clozapine 으로 바꿀 만한 case가 아니면 naltrxone을 줘 보기

[5명 줘서 1명 정도 나았다고 함]

-구갈 center 가 있을 것인데, 이 부분이 망가진 게 아닌가 생각된다.

[정확한 원인은 모르겠음]

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과다한 수분 섭취로 인해

Na:110 대로 내려가면 바로 응급 외진 보내기.

Na:121~124 정도는 자주 있는 일이다. [격리하고, 필요시 수액 달고]

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정신과 약 먹으면 바보 되는 거 아닐까?

-> 전공의 때는 부정하겠지만 항정신병 약 많이 쓰면 neuroleptic induced deficit syndrome 등이 발생 가능하다.

-> antipsychotics 들 [특히 고역가 약물들] 은 조금 쓰다가 줄여 주던가 저역가 약물로 바꿔 주는 것도 좋다.

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[agranulocytosis]

-clozapine 이 대표적으로 유발함

: TCA처럼 부작용 있다고 안 쓸 수는 없다. 대체할 다른 약이 없기 때문에 알아둬야 한다

: 백혈구 수와 granulocyte 숫자를 알아야 한다. 대개 50%를 넘는데 (대개 70% 이상), reticulocyte, eosinophil 등이 올라가고 neutrophil 이 떨어져 있는 이들도 있다. 계산을 해서 숫자를 알아 둬야 한다.

-> hyperprolactinemia 에선 aripiprazole이 최고다.

-> 고프로락틴혈증에선 aripiprazole 이 최고의 약이다.

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[weight gain]

-antipsychotics 과 체중 증과 관련해서도 논문을 찾아볼 만 하다

-metformin 은 혈당 강하제로만 생각할 수 있는데 antipsychotics-induced weight gain 에 좋다는 연구가 많다.

-> 정신과에서는 살 빼는 약 넣어달라고 하면 topiramate (토파맥스)를 넣어주곤 한다.

-> 체중감량에 metformin 이 좋다고 함. topiramate 는 효과면에서는 의문이 있다. 토파맥스 먹고 nausea 느끼는 이들도 꽤 있다.[nausea로 인해 살빠지는 게 아닌지]

-> 그리고 토파맥스 쓰면 mental numbness 가 생긴다는 경우도 있다.

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[metabolic 문제]

-triglyceride 는 항상 주의해서 보는 게 좋다.

-HDL, LDL 의 기능에 대해 알아두기

: TG가 중요한데 우리가 간에서 지방도 만들고 간에서 Glucose 대사도 많이 한다. 간에다가 지질들을 가져다 주는 역할을 하는 게 HDL이고 LDL 이 간에서 지질을 혈중으로 퍼 나르는 기능이 있을 것. LDL이 높으면 혈중 TG가 높아진다나... [다시 확인해 보기]

-> 교통 수단같은 물질들이다.

-> 서로 반대로 작용하고 말이다.

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[심장 문제]

QTc syndrome : 내과에 의뢰하기

QTc를 뭐가 늘리는지 알아두면 된다. [그나마 ziprasidone을 쓰긴 하나, 실제로 거의 안 쓰니 별로 걱정을 안 해도 된다]

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Ch17.

주요 우울증

-> 초기 치료에서는 일단 remission되는 걸 무조건 목표로 해야 한다. [특히 초발인 경우]

-> schizo- 는 초발이어도 증상이 100으로 들어와도 20~30 정도 증상이 남는 경우도 허다함. [밖에서 adaptation 가능하면 통원 치료 가능]

-> 우울증은 왠만하면 증상을 0 으로 만드는 걸 목표로 해야 함 [목표를 낮출 필요는 없다]

: 실제로는 종종 타협해야 할 때도 있다.

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TCA 같은 경우는 정신과 투약에서 therapeutic window가 있는 몇 안 되는 약이다.

-> 이런 효과를 보이는 약들이 요새 많아서 많이 안 쓴다.

-> TCA는 우울증의 신체화 증상에 효과가 있다. somatic Sx 이랑 약간 agitation이 있고, insomnia 있는 환자에서 써볼 수 있다.

: somatic Sx이 있으면 SNRI 제제를 사용하거나 mirtazapine을 사용 가능.

(paroxetine 도 가능)

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histrionic PD 가 말년에 somatic Sx 이 심해진다.

-> 도시로 갈수록 그런 할머니, 아주머니가 많다.

-> 상당히 보기 힘든 환자들이다.

-> mirtazapine 은 환자가 잘 못 자면 줄 수 있고, 잠은 잘 자는데 metabolic Sx 에 문제가 있으면 venlafaxine을 사용 가능.

-> 하나 썼는데 잘 안 되면 두 개 다 줘 볼 수 있다. [somatic Sx 호소하는 우울증 환자에서 NaSSA + SNRI 조합은 최고로 강력한 regimen이다.]

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withdrawal Sx이 가장 심한 SSRI 제제 : paroxetine (반감기가 가장 짧다)

: paroxetine 이 금단 증상이 잘 생긴다.

: paroxetine 이 SSRI 중에서는 receptor profile 이 더러운 편이다. 저녁에 주는 이유도 잠 자는 데 도움이 돼서 그렇다.

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paroxetine 이 잠을 자게 하는 기전은? anti-histamine receptor 작용일 것

-> sedating effect 보이는 항우울제들은 anti-histamine 효과로 인한 것이리라.

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[stimulating vs inhibitory NT]

inhibitory NT: GABA, melatonin, adenosine

: process C(circadian rhythm) 과 관련된 게 melatonin

: process S(sleep pressure) : adenosine 이 관련 물질, adenosine 도 졸립게 하는 물질이다. adenosine을 block 하는 물질이 caffeine 이다. 그래서 caffeine 마시면 피로가 일시적으로 block 된다.

-> 커피 마시고 낮잠을 20분 자라고 수면 학회에서 권장함. adenosine을 커피로 block 시키고 낮잠 자서 (직장인은) 쌓여있는 sleep pressure를 10~20분의 낮잠을 자서 풀어주는 거다

-> 20분 이상은 자지 말아라고 권고하고 있는데 그 이유는 phase shifting 때문일 것이다.

-> sleep phase 가 non-REM 1,2,3,4단계, REM 수면 등으로 가고 이 1 cycle 이 1시간 30분 정도 걸리는데 초반 20분에는 수면이 1,2 단계다. 낮 시간에 밥 먹고 와서 방에서 잠깐 엎드려서 자면 옆에서 지나가는 소리가 들릴 정도로 선잠을 잔다.[아주 피곤한 상태면 바로 깊게 잘 수도 있지만 말이다.]. phase I,II 까지만 해도 sympathetic tone 이 아직 살아 있는데 III, IV 단계 가면 parasympathetic tone 이 우월해진다. 그 상태에서 사람을 깨우면 부교감 신경이 활성화 된 상태라 몽롱해 지고 몸에 힘이 빠진 상태라 정신 차리는데 시간이 오래 걸린다고 한다. 그래서 sympathetic tone 이 아직 살아 있는 1,2단계일 때만 자고 깨야 확 일어날 수 있다.

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stimulating NT: glutamate, DA, NE, 5-HT, histamine, hypocretin(orexin)

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receptor profile 중 stimulation 시키는 애들을 block 하는 agents 들은 졸립게 할 수 있을 것이고, inhibitory NT를 활성화 시키면 역시 졸립게 만들어줄 것이다.

-> GABA receptor 에 작용하는 알콜, BDZ, zolpidem

-> melatonin 제제도 수면제로 개발되었다.

-> orexin antagonist : orexin 자체가 깨어 있게 하는 물질이니 이걸 막으면 졸립게 할 것

-> doxepin : TCA 인데 FDA 인증을 받은 불면증 치료제다. 주된 기전은 anti-histamine 제제다. (ex) 감기약이 anti-histamine 제제다. day 용은 anti-histamine 효과를 없애고 저녁에 넣어둠.)

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-기전들을 생각해 보면 stimulant 들을 없애거나 inhibition 하는 애들을 늘리거나 하면 됨.

-졸리는 약이면 어떤 profile 로 인해 졸린지 역추적 해 보면 된다.

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[bupropion 의 장점]

-manic switching 이 적다.

-Noradrenergic & dopaminergic reuptake inhibitor (NDRI=DNRI 제제)

-> 딱 봐도 사람을 일깨우고 각성시킬 것 같은 느낌이 난다.

-> 항우울제 중에서도 lethargy(무기력감) 보이고, 맥아리가 없어 보이고 우울감은 크게 호소하지 않는 환자에선 bupropion 이 좋다. [vitality (생기)가 떨어진 환자들}

-> 이런 환자들에선 escitalopram 이 큰 효과가 없곤 하다.

-> 아니면 aripiprazole을 escitalopram 에 adding 할 수도 있다. (5~7mg 정도 소량 첨가)

-> D2 block을 시키는 게 적으므로 aripiprazole 은 써볼만 하다.[TD 위험도 적고]

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bupropion 은 seizure를 유발할 위험이 있긴 하다

-> 보통 450mg 까지 늘려서 쓰는데, 젊은 여자 환자가 seizure를 하기도 함.

-> 보통은 400mg 이하에서는 seizure가 잘 안 생긴다고 되어 있긴 한데, 300mg 쓰다가도 발생 가능하므로 case by case 라고 봐야 한다.

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노년기 우울증에서 somatic Sx 이 많다.

화병 환자에서는 전통적 SSRI 효과가 적다. venlafaxine 이나 mirtazapine 둘 중 하나로 노년기 우울증 잡는데 전자는 hypertension 부작용이 있고 후자는 metabolic 한 문제들을 유발 가능하다. mirtazapine 은 DM, venlafaxine 은 HTN 쪽 위험이 있다.

-> DM, HTN 가 둘 다 있으면 하나 써 보고 지켜 봐야 한다.

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-우울증 환자 보다보면 SNRI 효과가 좋다고 함.

-젋은 pure depression 환자에서는 SSRI 가 가장 무난하고, somatic Sx 등 다른 증상들이 함께 붙어 있는 depression 에서는 SNRI 가 좋다.

 

 

 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

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