Ch4.

-약력학과 약동학은 살짝 알아두기

-CYP 450 이 가장 중요한 내용이다.

-수식들이 나오는데 이걸 하나하나 다 외울 필요는 없다.

-반감기가 4번 정도 지나면 plateau 에 도달함

-항우울제 중에서 SSRI 중에서 반감기가 가장 긴 건 뭘까? fluoxetine [이건 다시 찾아 봐야 함, 답이 틀렸을 수 있다.] (실제 fluoxetine 의 반감기가 24시간 정도 밖에 안 된다고 함)

-> 반감기가 길어서 Serotonin syndrome을 주의해야 한다.

-> 반감기가 길다는 건 rebound Sx 도 나올 수 있다 보니, fluoxetine 은 천천히 주면서 tapering out 시켜 주자.

-> 반감기가 3~4번 지나면 90% 정도에 도달하는데 이젠 어느 정도 약물 평형에 도달한다고 볼 수 있다.

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생체이용률, 초회 효과: 생리학 시간에 배웠던 내용들.

서방형 제제, 지속형 제제 등에 대해서도 가볍게 알아둘 것.

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CYP 450 -> CYP라고 약자를 많이 쓴다.

정신과에서는 3개만 알면 된다. 1A2, 3A4, 2D6 세 가지가 가장 중요하다.

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CYP 2D6가 일반적인 antipsychotics 들 거의 대부분을 대사시키는 효소다.

[board 시험에도 잘 나오는 문제]

CYP 1A2: clozapine, olanzapine 이 이 효소로 잘 대사된다.

CYP 3A4: quetiapine, ziprasidone 이 이 효소로 잘 대사된다.

(Main 으로 작용한다는 거지 다른 효소로도 대사가 되는 거다, 여러 가지 CYP enzyme 에 걸쳐 있다고 보면 된다.)

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-CYP 450은 간에 있는 효소들이고, 우리 몸에서 간이 주된 대사 통로다. 하수 처리 시설인 것이다. 하수 처리를 한 다음에 소변으로 배출이 된다. 간 기능 검사가 굉장히 중요한 이유다.

-> 초반에 간 기능, 신 기능은 잘 봐야 한다.

-> 약물 책들에 보면(Stahl's prescriber's guide), 간 기능 환자, 신 기능 환자에서 약을 쓸 때 주의점이 따로 나와 있다.

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간 기능이 좋지 않은 환자에서 주로 쓸 수 있는 antipsychotics: paliperidone, amisulpride

-> paliperidone : risperidone 의 대사체이다 보니, 이미 risperidone 이 간에 들어가 대사가 되면 그 활성 물질을 따로 합성한 물질이다. 이미 대사체 자체로 약을 만든 거라 간의 대사를 bypass하게 된다.

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대사체: Pristiq[Desvenlafaxine] 도 이런 대사체 약 중 하나다. [간 기능 저하 환자]

-> 간 기능 떨어져도 paliperidone 이 효과도 없는데 쓰긴 어렵다. 입원 상태면 LAB f/u 하면서 다른 약 써도 된다. 너무 rigid하게 접근할 건 없다.

-> hepatic failure까지 가면 당연히 약을 다 끊어야 하는 거고, 경도의 간 기능 저하면 위험을 감수할 만도 하고 말이다.

-> clozapine 같은 약들은 간 기능에 그렇게 큰 영향이 있는 약은 아닌데, 특정 환자에게 사용하다 hepatic failure 와서 transfer 하는 사례도 실제로 있다고 한다.

-> LAB f/u 은 꾸준히 하는 게 좋다.

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extensive metabolizer와 poor metabolizer 구분

->술도 일반적으로는 volume of distribution 이 넓을수록, 당연히 술을 잘 마실 수 밖에 없다. (술도 일종의 약물이라고 보면)

-> 혈액은 5~6L 정도 뿐인데, 그 중에 알코올이 얼마나 들어가느냐로 혈중 알코올 농도가 정해진다.

-> 그러나 poor metabolizer 면 예외 현상이 생길 것이다. [술 뿐 아니라 모든 약들에게도 다 적용된다.]

-> 덩치가 크다고 쎄게 약을 줬는데 생각보다 EPS가 너무 심하게 뜬다던지 하면 그 사람은 poor metabolizer 인 것이다.

-> 환자가 psychotic Sx 이 너무 심하고, agitation 이 너무 심하다던지, 자살 사고가 너무 심하다던지 하면 부작용을 생각해서 starting dose를 천천히 늘릴 수는 없다.

-> 입원 환자는 초반부터 약을 빡세게 때릴 필요도 있다.

-> manic Sx 이 방방 뜬 환자는 valproate 750mg 정도부터 시작하곤 함, 덩치가 크고 하면 1000mg를 바로 시작하는 경우도 있다. sedating effect 는 초기에는 치료에 도움이 되기도 한다.

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clozapine, olanzapine 쓰는 환자들이 heavy smoker 라면?

-> 담배가 CYP 1A2 에 미치는 영향은?

-> 담배가 CYP 1A2 의 작용을 촉진하는 inducer 이다. 그래서 약물의 체내 농도가 더 낮아진다. (촉진을 시키니까, extensive metabolizer처럼 대사가 더 빨라진다. 청소가 더 빨라지니 혈중 약물 농도가 빨리빨리 내려갈 것이다.)

-> 담배 많이 피는 환자는 이런 약들의 농도가 빨리 낮아지니 일반 환자보다 약을 더 많이 사용해야 한다.

-> 환자가 담배를 피는지 안 피는지가 이렇게 중요하다.

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schizophrenia 환자들이 사실 담배 많이 피고, 커피 많이 마시고, 설탕 중독 돼서 콜라 엄청 마시곤 한다. schizophrenia 환자 중에 중독 문제가 겹치는 경우가 많다.

-> schizophrenia 환자에서 중독이 comorbidity 가 잘 되는 이유는?

-> 이들은 dopamine blocking 이 되다 보니, dopamine seeking behavior 가 늘어나곤 함

-> 설탕이든 뭐든 중독이 되면 dopamine 이 나온다. (nucleus accumbens에서 dopamine 이 나오니)

-> 이걸 찾아 보기 위해서라도 흡연력을 물어 보는 게 중요함.

-> schizophrenia 환자에서도 알코올, 흡연 등을 물어 보는 게 좋다.

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-CYP 1A2, 3A4 정도 외우고, 나머지는 2D6를 통해 주로 대사된다고 간주해도 크게 틀리진 않을 것이다.

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-농도 측정을 해야 하는데, 농도 측정은 치료적 농도, 독성 농도 간의 차이가 좁은 약물에서 유효하다. (therapeutic index(window))

-> 치료 영역이 좁다는 건 조금만 기준을 넘어서면 부작용이 발생한다는 거다.

-> 그 중에서 가장 주의해서 써야 하는 약은? lithium

-> clozapine 은 serious side effect 인 SSE를 주의해야 한다. (임상 연구 시 약어로 많이 씀), 혈중 약물 농도를 검사를 하진 않는다. 이 약이 therapeutic index 가 좁다고 말하진 않는다.

-> 혈중 약물 농도를 넘어서면, 거의 100% 환자가 side effect 가 심각하게 생길 때 쓰는 거고, clozapine 은 agranulocytosis 나 seizure처럼 심한 S/E가 임의적으로 발생은 가능해도 치료적 농도와 큰 연관은 없을 수 있다. seizure 몇 번 경험하면 clozapine 쓸 때 valproate을 같이 adding 해서 주기도 한다. (clozapine 증량하면서 valproate 써 주는 거다)

-> 그러면 확실히 seizure 는 안 생긴다고 함

-> valproate 도 혈액학적 부작용이 날 수 있는 약이다. 이건 이 약을 써서 난다기 보다는 날 사람은 나는 거다. CBC를 계속 f/u 하는 수 밖에 없다.

-> lithium 은 therapeutic index를 반드시 지켜 줘야 하는 약이고 1.2 이상이면 위험하다고 본다. (보통 0.8~1.2 정도 잡는다. valproate 은 80~120 정도로 잡고 말이다)

-> 이 정도 약물 농도면 치료적으로 잘 가고 있다고 볼 수 있다.

-> 이 약물 농도를 maintanence 때 꼭 지킬 필요는 없고, acute phase 때 주로 활용하는 기준이다.

-> serum lithium, valproate level을 주기적으로 체크해 줘야 하지만 약을 쓴 지 3일 정도 밖에 안 되었는데 쓰는 건 큰 의미가 없다. 나중에 1주일 지나고 체크해 주는 게 좋다.

-> 그 주기는 사실, 환자마다 다르게 접근해야 함. lithium 쓴 환자가 side effect 가 나서 tremor, agitation, ataxia 가 심하게 오면, 뭔가 불안하다. 이럴 땐 방어적으로 저녁약을 hold 하던지, 바로 N/S 1L 이상 loading 해서 농도를 줄이는 방법도 있다.

-> 만약에 환자가 lithium을 몇 알 씩 먹어서 ataxia 가 왔다고 하면 level 체크할 시간이 없으니 빨리 transfer 해야 함

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보통 정신과 약 하면 드라마에선 잘 모르니까 suicidal attempt 할 때 정신과 약 모와서 먹는 걸 보여 주는데 zolpidem 같은 경우는 굉장히 안전한 약이라서 respiratory failure 도 거의 없고, 대학병원 응급실에선 50~60알 먹고 와도 죽은 사람이 통 없다.

-> 논문을 보면 zolpidem을 잔뜩 먹으면 졸려서 자 버려서 자살을 못 한다는 말이 있다.

-> BDZ 도 사실 안전한 약이다. 어쨌든 respiratory 억제 효과로 인해 위험할 수도 있는데 이로 인한 사망 까지 가는 건 거의 보기 어렵다.

-> TCA 과다 복용으로 사망까지 가기도 함. [아미트립틸린은 몇 십알 먹으면 cardiac arrest 가 와서 위험할 수 있다. -> 두 명 정도 사망 케이스를 보시기도 함]

(그러나 요즘은 그런 사람들도 많이 살린다)

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->drug intoxication 으로 사망하는 경우를 보기는 참 어렵다.

->그러나 lithium 은 과량 복용시 굉장히 위험할 수 있긴 하다.

->valproate 는 공격적으로 쓰곤 한다. 방방 뜨고, 심한 상태의 환자에겐 강하게 때려 부을 수 있다. lithium 은 1.5 나오면 위험해 보이지만 valproate 는 150나와도 크게 걱정 안 해도 된다. 저녁 약 한번 hold 하고 NS를 달아 주면 그 다음 날 재면 level이 100 이하로 내려가곤 한다.

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depakote를 쓸 때 임상적으로 걱정해야 하는 S/E는?

-> leukopenia를 조심해야 한다.

-> 혈액학적 부작용이 가장 serious S/E 중 하나다.

-> hepatotoxicity 도 걱정해야 할 환자들이 있다. valproate 쓰고 LFT 가 확 오르는 환자들도 있긴 하다.

-> valproate 도 피부과 적 S/E를 조심하긴 해야 한다. lamotrigine 이 스티븐-존스-증후군을 일으킬 수 있어 Fetal 하긴 하다. 그러나 rash 가 SJS 로까지 진행되는 걸 보는 건 쉽지 않다. lamotrigine 은 쓰면 rash 자체는 흔히 생기곤 한다.

-> 탈모도 있긴 하다. (의사가 걱정할 건 아니지만, 환자들에겐 중요한 부작용이 될 수 있다)

-> 탈모가 있다 해서 lithium을 쓰자니 찝찝하고, carbamazepine 으로 가야 할 텐데..

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(clozapine, lithium, lamotrigine 등만 좀 조심하고, 나머지 약들은 크게 걱정 안 해도 된다.)

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-> TCA 만큼 효과 좋고, 부작용 적은 SSRI 가 있다 보니 TCA를 요즘 쓸 일은 많진 않다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

[dopamine]

dopamine의 기능: 보상체계, will system, 주의력 등..

-> 보상체계와 관련이 있는 대표적인 정신과적 질환은? addiction [다른 질환도 다 연관되어 있음]

-> nucleus accumbens (NA) 가 Reward system, addiction 과 관련됨.

->　특정 행동을 했을 때 엄청난 보상을 받으면 나도 모르게 그 행동을 하게 된다.

-> 중독까지는 아니어도 징크스 같은 게 있을 것이다. 만약 내가 오른쪽으로 세 바퀴 돌았는데 주식 대박이 났다면, 말이 안 된다 생각되도 그 행동을 할 수 있다.

-> 대표적인 게 행위 중독 같은 거다. 내가 강원랜드 갔는데 초심자 행운으로 대박이 터졌다. 그 때 Nucleus accumbens 의 dopamine shower 라고 하는데 이 희열을 느끼고 나면 이걸 다시 맛보기 위해 계속 그 행위를 할 것이다.

(도박 중독자들이 도박의 위험성을 몰라서 도박을 못 끊는 게 아니다. 이건 비전문가들의 생각이다. 다른 행위 중독들도 이성적으로 그게 문제인지는 안다.)

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nicotine 중독과 다른 행위 중독이 같은 기전임을 깨달아야 경각심을 생길 것이다.

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: 결국 모두 dopamine seeking behavior 이며, 어떤 것에 꽃혀 있느냐의 차이일 뿐이다.

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중독의 취약성 개념으로 따지면, 한가지 중독에 취약하면 다른 중독에도 취약할 가능성이 높다. [ex) 도박 중독자가 알코올 중독자가 되기도 하고 말이다.]

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의욕 체계(will system): schizophrenia에서 anhedonia, avolition 의 증상이 나타나는 경우, 이게 dopamine 이 limbic system 에서만 줄여주면 좋은데 frontal lobe처럼 멀쩡한 곳의 dopamine system 까지 조져 놓으니, cognition 이 떨어지고 avolition(무의욕증)이 찾아오는 것이다.

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amphetamine : dopamine 늘리는 물질 [추후에 다시 다뤄 보자.]

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NE: dopamine에서 DBH 라는 효소에 의해 합성된다.

: DBH 의 약자는? Dopamine-beta-hydroxylase 임.

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[NE]

NE 에서는 locus ceruleus 가 상수원이다. (대표적 핵)

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NE의 기능: arousal(각성), 공포반응, 스트레스 관련

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attention 과 concentration 의 차이는? attention 은 순간 주의를 끄는 것, concentration 은 주의를 유지하는 것

-> NE는 concentration 과 더욱 관련되어 있다.[sustained attention]

-> NE도 attention 과도 관련이 있긴 함.

attention 이 sustain 되니까 초기에 주면 arousal 이 되는 것이다.

순간적으로 attention 도 중요하지만 attention을 sustain 하는 것도 어렵다. ADHD 환자들은 순간 attention 은 되는데 이게 sustain 이 잘 안 된다.

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serotonin

-> 수용체가 14개나 된다.

-> 7군이다. 1,2,3,4,5,6,7 까지 있는 것이다.

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5-HT1,2,3 정도만 알아두면 된다.

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5-HT1R: 불안, 우울, 알콜리즘, 공격성 등....

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5-HT1A Receptor 의 agonist 가 buspirone 이다.

-> buspirone 의 약품명: 부스파

-> 물약 느낌이라고 한다. [효과가 별로 좋진 않다고 함]

-> 항불안제로 보통 사용한다. 항우울제로 쓰기 보다는 말이다.

-> 외래에서 환자의 Anxiety 가 너무 심하면 BDZ 깔아주고, 호전시 BDZ는 D/C하고 buspirone 이나 SSRI 살짝 유지해 줄 수도 있다.

: 이 약을 Main 으로 쓰기에는 좀 부족하다고 함.

-> mild 한 증상 호소시 약 먹기 싫다 할 때, 부작용도 적으니 한번쯤 써볼만 하다.

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5-HT2A Receptor 가 중요함: SGA 또는 AAP 가 이 receptor를 차단한다.

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SGA(Second generation antipsychotics)라고 불리는 이유는? 4가지 정도 되는 듯?

[1] D2 receptor 차단 외에 5-HT2A 등 다른 receptor를 block 해서 우회적으로 dopamine을 차단시켜서

[2] partial agonist 로 작용할 수 있어서 (예전에는 무조건 D2 blocking 이 목적이었는데 aripiprazole 가 나오면서 dopamine을 마냥 차단하는 게 아니라, dopamine이 많은 곳에선 차단하고, 적은 곳에선 agonism을 보이는 이상적인 약이 개발됨)

: partial agonism 이 가능하다면, frontal lobe에서의 인지기능 저하도 막을 것이고 이론적으로는 완벽하다. 그러나 현실에선 그 만큼 효과가 있진 않지만 aripiprazole 도 꽤나 좋은 약이다. 실제로 많이 사용하고 말이다.

[3] 다른 이유들도 찾아보기

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5-HT 2A Receptor: SGA는 antagonist 로 작용한다.

-> 항우울작용에도 중요한 부위로 알려져 있는 부위다.

-> 그래서 MDD 환자에서도 SGA를 adding 하는 게 많은 연구가 있었고 긍정적인 연구 결과도 있다. bipolar 환자나 bipolar depression 등에서도 쓰고 말이다.

-> MDD인데도 aripiprazole을 5~10mg 정도 저용량 adding을 쓰고 있음.

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5-HT 3 Receptor : antagonist 가 항구토 효과가 있다.

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agonist 인지 antagonist 인지 헷갈리니 입에 잘 발라 두고, antagonist=blocker 라고 부르는 게 더 편할 수도 있다.

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5-HT2C Receptor: 식욕과 관련됨, 많은 정신과약이 살이 찌는데 그 기전에 있어서 몇 가지 의심되는 Receptor 가 있는데 Serotonin 계열에선 5-HT2C receptor, histamine 계열의 receptor 도 연관이 되어 있다. 그 이외에도 다른 receptor 가 관여함.

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serotonin 의 기능: 충동적이고 잔인한 형태의 자살 기도자들에서 5-HIAA 농도가 낮다고 함.

-> 5-HIAA 가 낮다는 건 serotonin 도 낮다고 이해하면 된다.

-> 분해되는 속도는 일정하다고 외워 두면 된다.

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pineal gland에서 신호 보내는 게 SCN 이다. suprachiasmatic nucleus 이다.

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SAD, jet leg 와 관련 있는 게 melatonin 이다. jet leg 일 때 melatonin 제제가 효과가 좋다

-> melatonin 제제가 우리 나라에선 의사 처방이 필수지만, 미국에선 OTC(over-the-counter) 로 판다.

-> melatonin 제제가 수면제 중에서 사실은 sleep induction effect 는 BDZ 등 보다 약하다.

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그러나 다른 수면제제들이 서파 수면을 많이 줄인다.

-> non-REM에서 3,4 단계가 깊은 잠이고, 1,2단계는 눈 감고 자고는 있지만 설잠을 자는 거라 주변에서 웅성 거리면 그게 인지되는 수준이다.(그게 인지되어도 자는 거긴 하다)

-> BDZ를 tapering 해야 하는 이유는? 일단 sleep induction 이 중요하니 시켜는 주는데, BDZ나 알코올 등은 3,4단계 수면을 줄여 버린다. 잠은 6~7시간 자도 술 먹고 자면 다음 날 피곤하다. 서파 수면이 떨어지고, 1~2단계 수면이 늘어나므로 sleep quality 가 저하되어 버린다. 이게 저하되면 sleep fragmentation 이 일어나 하룻밤에도 여러 번 깬다. 본인이 깬 걸 잘 인지는 못할 수 있다. 금방 다시 잠들기 때문에...

-> 수면다원검사 시 중간 중간 각성파가 나오는 것을 확인 가능하다.

-> BDZ 같은 경우는, 좀 strategic 하게 써서 tapering out 하는 계획 세우고 사용하는 게 좋다.

-> triazolam 이나 라제팜 같은 BDZ를 막 사용하는 우를 범하지 말자.

-> 나중에는 이 약에 쩔어서 불면에 시달리기도 한다.

-> 이 불면증을 고치려면 약을 역설적으로 줄여야 한다. [이들이 말하는 불면이 수면 시간이 6~7시간이 안 돼서 잠 못잤다고 말하는 것이 아닐 수 있다. 대부분 BDZ dependence 있는 환자들은 총량은 충분한데 수면의 질이 떨어져 있을 가능성이 많다.]

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나중에 insomnia 환자들과 대면해 보면 알겠지만 굉장히 anxious 하고 agitation 도 심하다.

-> 약 늘려주는 버릇 들이면 안 된다.

-> 몇 시간 걸려도 실갱이 해서 막아줘야 한다.

-> 한번 약 더 줘 버리면 나중에는 더 오랜 시간 실갱이를 해야 한다.

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[acetylcholine]

-담창구의 전방 내측에 위치한 메이너트(Meynert) 핵에 이 핵이 존재함

->안 쪽에서 바깥 쪽의 cerebral cortex 로 projection 함.

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acetylcholine esterase 에 의해 분해가 된다.

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AchEI를 사용하면 acetylcholine 이 증가할 것이다.

-> 이게 치매 치료약이다.

-> 대표적인 성분명: donepezil , 상품명: 아리셉트(original)

-> 아리셉트 말고 Memantine, rivastigmine 등 다른 약제도 존재함.

: memantine 은 NMDA receptor antagonist 임. -> partial antagonist 임.

: rivastigmine 은 어떤 효과를 추가한 것일까? 알아보도록 하자.

[220page에 치매 약 관련 내용이 있음]

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NMDA 는 receptor 이름이고, NT는 glutamate 이다.

-> glutamate 는 excitatory 작용을 한다.

-> glutamate 가 과활성되면?

-> glutamate 과 관련된 이온은? Ca2+ 다. glutamate 이 붙으면 Ca2+ channel 이 열린다. NMDA receptor 는 hippocampus에서 무슨 일을 할까? 단기 기억을 장기 기억으로 바꿔 준다. -> long-term potentiation(LTP)을 시켜 주는 거다.

-> LTP 는 중요한 개념이다.

-> working memory 는 short-term memory 며 DLPFC에서 관장한다.(Dorsolateral prefrontal cortex)

-> 47page와 50page를 함께 보자.

-> 브로드만 영역 46번이 DLPFC(등가쪽 전전두연합피질) 이다.

(학회에서 이 영역에 대해 소개를 자주 해 줄 것이다.)

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정신과 영역에서 뇌를 다룰 때 basal ganglia, DLPFC, limbic system, OFC 정도는 위치를 알아둬야 함.

working memory 는 short-term memory 의 다른 말이다. DLPFC에서 가지고 있는 거다. 10초 좀 넘게 그 기억을 가지고 있는 거다. 시각적, 청각적 정보로 그 기억을 가지고 있는 거다. 내가 어떤 물체를 보면 그 잔상이 10초 좀 넘게 DLPFC 에 남아 있거나, 전화번호를 쭉 말해 주면 그걸 상대방이 입으로 되뇌이건, 속으로 되뇌이건 그게 working memory 로 남는거다. sustaining 이 잘 되면 DLPFC 가 잘 기능하고 있는 거다.

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DLPFC에서 working memory를 가지고 있는데 이걸 장기 기억으로 넘기는 게 공부다.

-> 이게 장기기억으로 넘어가려면 의미 부여를 해야 한다.

-> 내가 의미를 부여하거나 감정과 연관되어 있으면 머리에 저장이 잘 된다.

-> hippocampus 와 amygdala 가 거의 붙어 있는 이유다. hippocampus 가 LTP를 일으키는 부위이고,(단기 기억을 장기 기억으로 넘기는 과정이 LTP다) 이 때 중요한 NT가 glutamate 이고, 이 때 중요한 receptor 가 NMDA receptor 이다.

-> 이런 역할을 하는데 glutamate가 과활성되면 excitotoxicity 가 있다.

-> Ca2+ ion 자체가 세포에 독성이 있다. 이게 너무 과다하게 열려서 칼슘 이온이 너무 많이 들어오면, NOS가 활성이 되어서 NO가 생성되고 세포가 결국 apoptosis 가 일어나는 것이다.

-> 치매 환자는 세포가 죽으면 안 되므로 NMDA receptor antagonist를 써야 한다.

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acetylcholine receptor

:[1] nicotinic receptor: excitation을 시켜 준다. 그래서 담배를 피는 거다. 담배 피면서 몽롱하려고 피는 게 아니라, 각성 효과 노리고 피는 거다.

-> 결국 그 효과는 중독자가 아닌 사람한테만 효과가 있고 이미 내성이 생겨 버리면, excitation 시키는 효과는 없고, 이 물질이 안 들어오면 agitation 이 생기고 anxiety 가 생긴다.

-> 담배 펴서 행복하고 집중이 잘 된다고 하는데 그게 처음에는 맞는 말일 것이다. dopamine 도 뿜어 주고 말이다. 초기에는 집중력도 늘려 주지만 하루에 2갑씩 피는 중독자가 되면, pleasurable 한 effect는 없고 withdrawal effect를 막기 위한 단계에 진입한 거다.

-> 담배를 안 피면 불행하니까 그냥 피는 단계인 것이다.

-> alpha4-beta2 receptor 는 중요하다.

-> 이 receptor 의 partial agonist 는? 성분명:varenicline (상품명:챔픽스) 다.

-> FDA 공인 받은 약이니 알아둬야 한다. 담배 끊는 약이다.

-> FDA는 굉장히 보수적인 단체라서 여기서 공인 받은 거면 효과가 상당히 좋은 거다.

-> 효과 좋은 약도 FDA 공인 못 받는 경우도 많기 때문이다.

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alpha4-beta2 partial agonist : 이게 nicotine 붙는 위치에 같이 붙어 경쟁적 저해를 한다. 담배맛도 떨구고, 담배 갈망도 줄여 준다.

-> nicotinic receptor 에 nicotine 과 동일한 부위에 작용하는데 어떻게 담배를 끊지?

-> 금단을 막아 주는데, 이 약에는 중독되진 않을까?

-> 담배도 타르 때문에 중독되는 게 아니라 니코틴 때문에 중독되는 거다. 바레니클린 중독이 안 되는 근거는 뭘까?

-> nicotine 보단 활성을 덜 시켜 주고, 더 길게 시켜 준다. 즉 넓고 얇게 활성 시켜 주는 거다. 중독성이 담배만큼 강하진 않고 말이다. 담배는 생리학적으로 2시간에 한번씩은 피워야 갈망이 안 생기게 setting되어 있는데 바레니클린은 2시간마다 안 먹고 더 긴 주기로 먹어도 되고, 중독성도 담배보다 약해서 약리학적으로 담배 끊기 좋은 약이다.

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choline 이 REM 수면 조절, 기억, 학습에 관여함.

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치명적 유기 인산제제: 농약(대표적인 게 치사율99%에 달하는 그라목손)-> 퇴출됨

-> 농약이 어떻게 농약인 걸까? acetylcholine 이 머리에서 쓸 때는 기억, 학습에 작용한다.[nicotinic receptor에서], muscarinic receptor 에 작용하면 NMJ 에 많다. 즉 운동에 관여하는 거다.(Neuromuscular junction), 즉 곤충들의 NMJ를 점령해 버려서 placcid paralysis를 일으키며 죽는 것이다. 해충에겐 강한 독성을 보이지만 인간도 많이 먹으면 NMJ를 마비 시킬 수 있다. 그라목손은 폐를 섬유화 시킨다. 폐가 자발적으로 움직여야 하는데 paralysis 되어서 죽는 거다. 호흡 곤란으로 사람도 죽는다.

-> 일본의 사린 가스도 유기 인산 제제다. 이게 독성 보이는 부위가 NMJ 이다.

-> muscle paralysis 일으키는 것.

-> cholinergic crisis 이다. 기억장애, 착란, 환각, 지남력 장애 등의 증상을 보일 수 있다.

-> 가역적으로 차단되면 괜찮은데, 치명적 유기인산제제는 비가역적일 수도 있다.

-> 농약 먹은 사람들에게 주는 것: atropine 이다. (muscarinic receptor antagonist임)

-> cholinergic crisis 가 choline 계열이 늘어나 있는 거라 anti-muscarinic 약 써서 더 붙는 걸 막아 줘야 한다.

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muscarinic receptor 는 타액분비, 땀 분비, 축동, 호흡 곤란, 복통, 설사, 현기를 유발함

-> 온 몸에서 물이 나오게 만든다.

-> anti-cholinergic effect 보이는 약이 더 정확하게는 anti-muscarinic effect 인 것이다. 몸에서 물이 나오는 걸 다 말려 버리는 거다. dry mouth(물 가지고 다니면 입 축이기-> 너무 많이 마시면 hyponatremia 오니 조심), blurred vision(시야 흐린 이유가 눈에서 물이 말라서-> 안약 줘야 함), constipation 도 유발된다.

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receptor에 대한 개념이 있으면 약들이 무슨 receptor를 점유하는지를 보면 이해가 빨라짐.

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[BDZ]

보통 4가지 효과를 보임 [1] 진정 효과(sedating effect) [2] 항경련작용(anti-convulsant effect) [3] 항불안 작용(anxiolytic effect) [4] 근육이완효과(muscle relaxation effect)

-> seizure 환자에게 이 약 쓰면 “왜 나한테 수면제 줘요? 난 잘 자는데?” 라고 말하면 이걸 알고 설명해 줘야 한다. [valproate 만 써서 seizure가 잘 안 잡히면 ativan을 좀 깔아주기도 하니까...]

-> (다섯번째 효과)[5] 기억력 장애도 일으키므로 낮에는 BDZ를 잘 안 주는 게 좋다.

-> GABA-A receptor 에 작용한다.

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alpha와 beta 소단위 사이에 GABA가 붙는 binding site가 있다.

alpha 와 gamma 소단위 사이에 BDZ가 붙는 binding site가 있다.

-> BDZ는 약리학적으로 positive allosteric modulation(PAM)이라 부른다.

-> BDZ가 PAM이라 불리는데 그 이유가 chloride ion 이 가운데로 드나드는데 GABA가 안 붙어 있으면 이 channel 이 아얘 닫혀서 안 열린다. chloride- 는 inhibitory 기능이 있다.

-> Cl- ion 이 평상시 GABA 붙어 있으면 BDZ가 없어도 들락날락 한다. 그런데 GABA가 안 붙어 있으면 Cl- ion channel 은 아얘 닫혀서 작동을 안 한다.

-> GABA가 붙어 있는 상태에선 BDZ가 붙으면 Cl- ion channel 이 열려 폭발적으로 유입이 된다. 그렇다고 BDZ만 붙으면 아무 소용 없다.

[이는 마치 co-enzyme 과 같은 거다. 이 자체는 enzyme 역할을 못해도 enzyme 의 역할을 증폭시켜 주는 기능을 하는 거다. BDZ는 GABA의 co-enzyme 과 같은 거다. 이게 enzyme 이 아니니 co-enzyme 이라고 부르진 않는다.]

-> negative allosteric modulation 이 따로 존재하는지는 잘 모르겠다.

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결론: 결국 BDZ가 붙으면 GABA의 Cl- ion channel을 여는 능력을 증폭시켜 줘서 inhibition을 훨씬 많이 시켜 준다.

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[35page]

diazepam, clonazepam, triazolam : 중독이 많이 되는 대표적 BDZ이다.

-> 수용체 모두와 친화력이 높다.

-> 수면제로 쓸 때는 alpha-1 subunit 에 작용하길 원하는 거다. 이게 진정 효과, 항경련 작용, 기억작용과 관련되어 있으므로..... 이 alpha-1 subunit 에만 작용하는 게 졸피뎀(zolpidem)이다. 이런 z로 시작하는 약이 z-drug 이다.

-> 이런 z-drug 는 GABA-A receptor 중에서도 alpha-1 에 조금 더 특화된 약들이다.

-> 이들은 근육이완효과, 항불안효과와는 거리가 멀다.

-> zolpidem 이야말로 순수 수면제다. 이걸 항불안 효과 노리면서 쓰진 않는다.

-> lorazepam 은 수면제로 썼는지, 다른 효과를 노리고 썼는지 면밀히 살펴야 한다.

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길항제(antagonist) 와 역 효현제(inverse agonist) 의 차이는?

BDZ 의 antagonist 는 flumazenil 이고, inverse agonist 는 beta-carboline 이다.

-> flumazenil : 이미 멀리 가버린 작용을 다시 0 로 만들어 주지 - 로 가진 않는다.

-> beta-carboline : - 효과를 일으켜 버리는 거다.

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flumazenil 은 BDZ의 독성을 줄이는 것으로 BDZ 의 농도를 줄여 줌. beta-carboline 은 BDZ와 반대로 오히려 불안을 야기시키는 약이다. 이건 불안을 일으키는 약인 것이다.

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Oxytocin 은 personality 에도 영향을 미치고 attachment(애착)과 연관이 깊다

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

[임상 신경정신약물학]-제 2판-

Ch1~3 스터디

[1장]

항우울제: TCA가 먼저 개발됨

항정신병약물: 성분명과 상품명, 등가용량 등에 대해 인계되고 있는 자료를 다음 시간에 가져와 달라고 하심.

paliperidone : risperidone 1mg 와 비교시 등가 용량을 적용해 보면?

-> 선생님 때는 2.5mg 정도로 소개되었다 함.

-> 학회에서는 3:1 정도로 본다고 함.

-> paliperidone 3mg 는 risperidone 1mg 정도와 같이 본다고 함.

여리여리한 여자는 paliperidone 3mg, fully psychotic 하면 바로 6mg부터 start 함.

-> risperidone 은 안 심하면 1mg 로 start, 심하면 2mg

-> 덩치, 체구에 따라서 달라지며, 외래 base에서는 좀 더 조심하곤 함.

-> 입원 base에서는 좀 더 높게 시작하기도 하는데 risperidone을 너무 높은 용량으로 start 하는 건 부담 된다고 함.

-> risperidone을 높게 시작하면 EPS 등의 S/E가 부담스러우므로 Benztropine을 0.5~1mg 정도 깔아주는 것도 하나의 방법이다. 초기에 slurred speech나 tremor 등 부작용 뜨면 환자의 복약 compliance가 현저히 떨어질 수 있음.

olanzapine 은 risperidone 1mg 와 비교했을 때 4mg 정도가 등가 용량이라고 함[탈봇]

등가용량이 계산이 되어야 쓰던 약을 다른 약으로 바꿀 때 원활한 switching이 가능하다.

-> Ex) risperidone 쓰다가 akathisia 나 prolactinemia 가 심해져서 aripiprazole로 바꾸려고 할 때 라든지..

-> Polypharmacy 할 때 AAP 3~4개 먹고 있으면, risperidone 하나로 치환 시 어느 정도 역가가 나오는지를 계산해 내야 유용할 것이다.

[2장]

synaptic vesicle 이 axon terminal에서 fusion 되어서 NT 들이 synaptic cleft 로 흘러 나오고, 이게 다시 dendrite 의 receptor 에 붙어서 post-synaptic receptor 에 작용하거나 pre-synaptic autoreceptor 에 작용해서 negative feedback을 먹인다든지....

[상식적 지식]

-> sodium ion(Na+) 은 excitatory 한 전기적 신호를 유발함. [E P S P]

->　chloride ion(Cl-) 이 inhibitory 한 전기적 신호를 유발함. [I P S P]

(참고: Cl- ion 은 BDZ 관련 논의할 때 GABA-A receptor 관련 내용에서 다시 다룰 것임)

[1]ionotropic receptor 와 [2]G-protein coupled receptor 의 차이점은?

-> [1]은 receptor 에 결합하면 바로 ion 통로가 열려서 신호 전달이 빠르게 일어나고, [2]는 seven transmembrane domain 이 있어서 신호 전달에 시간이 오래 걸린다.

ionotropic receptor 중 우리가 알아야 할 것은?

-> GABA-A,C receptor, nicotinic receptor, 5-HT3 receptor

acetylcholine receptor 의 두 종류: nicotinic, muscarinic receptor

5-HT3 receptor blocker -> anti-emetic effect : ex) ondansetron

G-protein coupled receptor

->GABA-B receptor , muscarinic receptor

[3]tyrosine kinase receptor : 이름 정도는 알아 두기, 논문 읽을 때 가끔 약자는 알아 두기

-> t r k 중 BDNF 는 알아두면 좋다. BDNF 감소와 우울증과의 연관관계 등도 연구가 많이 되고 있음.

-> serotonin 이나 NE, Dopamine 만 가지고 정신질환 치료를 시도했으나 잘 안 되니까 이 물질, 저 물질 다 건드려 보는 거다.

-> BDNF 가지고도 연구가 hot 했다. 이걸로도 약이 만들어 지고 있는지는 모르겠음.

-> 학회 가면 다른 Growth factor 논의는 적은데 BDNF, NGF 는 가끔 논의가 된다고 함.

우리가 많이 사용하는 NT 는 어떤 계열이 있는가?

[1] monoamine 계열 [2] 아미노산 계열

-monoamine 계열의 종류: [1] 카테콜아민(catecholamine) 계열 [2] 인돌아민(indolamine) 계열

-> 카테콜아민 계열: dopamine, NE, epinephrine

(epinephrine 은 adrenal gland에서 생성되니, brain 공부할 때는 중요도가 떨어짐)

: 전구체 tyrosine

-> 인돌아민 계열: Serotonin, melatonin

: 전구체 tryptophan

-melatonin 은 pineal gland에서 형성된다. melatonin 은 circardian rhythm을 조절함.

-melatonin 이 많이 분비되면 수면을 더 잘 이룰 수 있다.

-> 망막을 통해 햇빛이 전달되면 빛을 뇌의 SCN(suprachiasmatic nucleus)이 자극함. 여기를 통해서 pineal gland를 자극해서 melatonin 의 분비를 억제한다.

-> 햇빛을 보면 melatonin 이 억제 되어 잠이 깬다. 이게 circadian rhythm 의 시작이다. 날이 어두워 지면 SCN 자극이 안 되고 pineal gland에서 melatonin 이 분비되어 슬슬 졸립기 시작한다. 일반적으로는 일몰 이후 2시간 지나면 melatonin 이 분비된다 하는데, 현대는 빛 공해가 너무 심해서 큰 의미가 없다. 빛 중에도 blue ray 가 수면 장애를 잘 일으킨다.

(좋은 헨드폰은 blue ray를 filtering 시킬 수가 있다.)

-> 빛의 여러 영역 중에서 blue ray 는 단파에 속한다. 장파는 적색 계열임.

-> 단파 영역인 blue ray 가 melatonin 분비를 많이 억제 시킨다.

-> 수면 위생 교육 시 헨드폰, TV 등은 왠만하면 잠자리에서 안 보는 게 좋다고 하는 이유고, 꼭 써야 하면 blue ray filter 사용하는 게 좋다.

tryptophan 이 serotonin , melatonin 이 된다.

-> 요즘은 상식적으로 트립토판을 다 알고 있다.

-> serotonin 은 MAO 에 의해서 대사가 된다.

MAO: monoamine oxidase 이고, MAO-I 는 항우울제로 사용된다.

-> Monoamine oxidase 가 serotonin을 분해하므로 MAO-I 가 serotonin 의 분해를 막는 약이고, serotonin 의 농도를 높이므로 항우울 효과가 있는 거다.

[MAO-I 는 부작용이 많아서 요즘은 잘 안 쓴다, 가르치는 선생님도 한번도 안 써 봤다고 함]

-> MAO-I 는 serotonin 계열 약과 함께 쓰면 안 되는 이유: serotonin syndrome 이 유발될 수 있다.[serotonin을 분해하는 출구를 막아 놓고, 방 안에 serotonin 제제를 밀어 넣으면 serotonin 용량이 확 올라가 버려서 문제가 생기는 것이다.]

-> MAO 는 serotonin level을 낮춰 주는 효소인 것이다.

COMT=catechol-o-methyl-transferase

-> COMT 는 L-dopa 나 dopamine에 작용해서 대사를 시켜 주는 효소임

-> 대사 시킨다는 건 NT를 죽이는 효소라고 보면 된다.

-> 즉 dopamine level을 낮춰 주는 효소인 것이다.

의문점: dopamine 과 serotonin level 은 측정이 어려우니 HVA, 5-HIAA level을 대신 측정하곤 하는데, HVA, 5-HIAA level 이 높게 나오면 dopamine, serotonin level이 높다고 볼 수 있을까? 답: 높다고 보는 거다.

-> 대사 물질이 많이 나오면 초기 dopamine, serotonin 이 더 낮아지진 않을지 의문이 생길 수 있으나 그렇진 않다고 함.

[Table1](26page)에 나온 receptor 중에 알아 둬야 할 것은 선별해서 알아두기

[현재도 미지의 영역이긴 함] (이 정도는 알아두기)

-> dopamine:D1, D2

-> alpha1 receptor

-> serotonin: 5-HT1A,2A,3 정도 알아두기

-> nicotinic receptor 알아두기, muscarinic receptor 중 M1 정도는 알아두기[anti-cholinergic effect 있는 receptor만 알아두기]

-> histamine : H1

-> GABA : GABA-A

-> Glutamate: NMDA receptor

[그림2.19] 참고하기

-> dopamine의 대표적 nucleus 2가지: [1] substantia nigra(SN) [2] ventral tegmental area[VTA]

: 생각이 잘 안 나면 Dopamine pathway를 떠올려 보면 유추하기가 쉽다.

: VTA는 pons 가 아니라 midbrain 쪽에 존재한다.

:　A nuclei 가 카테콜아민 계열 핵

-그림에서 A10=VTA이다.

-> midbrain 에만 걸쳐 있는 작은 영역이다.

substantia nigra 와 연결된 pathway: nigrostriatal pathway 고, EPS Sx 일으키고 운동과 비교적 관련이 있다.

mesolimbic pathway: 환청, 감정 관련

mesocortical pathway: 인지기능과 관련

-> dopamine 의 역할이 아주 다양하고, 중요함을 알 수 있다.

serotonin nucleus: raphe nuclei 다.

-> 위, 아래로 길게 뻗어 있다. medulla-pons-midbrain 전체에 걸쳐 있는 핵이다.

NE 의 대표적 nucleus 는? locus ceruleus 다.

-> pons level 에 위치한다.

basal ganglia 의 구성요소

-> putamen, caudate, amygdala, GP(Globus pallidus):비유 하자면 양머리 안 쪽 구조물

-> putamen: 콩나물 대가리, caudate: 콩나물 꼬리

-> GP 안에 thalamus 가 존재한다.

putamen+caudate+amygdala=striatum

acetylcholine 에 GP가 등장한다.

-> acetylcholine 의 핵 중 Mynert 핵이 존재하는데 이게 GP(담창구) 안에 존재한다고 함.

-> 이 핵이 뇌의 어떤 부위에 있는지 3차원 적으로 그려져야 한다.

[45page, 표3.1]

forebrain 에 [1]telencephalon(종뇌) 과 [2]diencephalon 으로 나뉨

: [2]에서 thalamus 가 발생-> 이 밖이 GP, basal ganglia 영역 -> 이건 종뇌 영역

-Cerebral cortex : gray matter 영역이다. [cell body 가 많은 것]

white matter: axon이 많은 것이다. synapse 가 많은 것임.[cell body 가 없다는 말은 아니다.]

[상식적 지식]

A nucleus: 카테콜아민 핵

B nucleus: 인돌아민 핵

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

1. 당신이 일상적으로 했던 일이 이제는 하기 싫어졌나요?

​-스트레스와 정신건강문제가 있을 때 우리가 하는 일과 우리가 일을 하는 방식에 심각한 영향을 줄 수 있습니다. 삶의 모든 영역에서 영향을 받을 수 있고, 직장 업무나 학업도 당신이 심란해지면 집중하기 어려워 계속 밀고 나가기 어렵고, 뭔가를 하려고 하는 의지도 약해지며 완전히 방전된 느낌을 갖기 쉽습니다.

​

  이런 일은 우리 삶의 어떤 시기에 모든 이들에게 생길 수있습니다. 반면에 어떤 이들에게는 수주나 수개월 동안에 지속되는 문제가 되고, 단지 좋아질 것이라는 기대만으로 충분히 좋아지지는 않는 문제로 남습니다.

​

  대인관계에도 영향을 줄 수 있습니다. 왜냐하면 당신이 대화하는 것을 좋아하지 않고, 어떤 단어를 밖으로 내뱉을 수 없다는 생각이 들기 때문이죠. 당신이 괴로워하거나 멍해질 때 다른 이들과 가까이 지내는 것도 어려울 수 있습니다.

​

  취미와 스포츠 음악, TV, 외출, 친구나 다른 사람들에 대한 관심이 줄어들고, 이런 활동 자체도 감소합니다. 이것은 좀좀 고립되어 감을 의미하는데, 전에는 친구가 많았던 이들도 점점 단절되며 사회적으로 위축되어 갈 수 있습니다. 가끔은 조금 편안해지는 때도 있겠지만, 장기적으로는 둔해지고, 재미없어지고, 우울함을 느끼게 됩니다.

​

  이런 증상을 음성 증상이라고 하며 음성 증상은 삶에서 상당한 지장을 주게 됩니다. 음성 증상을 이겨내기 위해 의욕적으로 되어 보는 것이 좋습니다. 그러기위해서는 스트레스를 받는다는 느낌을 줄이고 치료자와 함께 당신이 할 수 있는 범위 내에서 목표를 설정하는 것이 매우 중요합니다.

​

[합리적인 목표 세우기]

-당신이 쉬거나 회복할 수 있는데 걸리는 시간은 얼마입니까? (  ) 개월/ 년

-좀 더 편안한 느낌이 들었을 때, 당신이 정상적으로 회복하기 위해 당신이 우선적으로 해야 할 일은 무엇입니까? (혹시 준비가 안 되었다면 적지 않으셔도 됩니다.)

-5년이나 10년 내에 당신의 장기적인 목표를 세워 보세요.

[1] 직장 or 학업

[2] 대인관계

[3] 취미나 레져

[4] 주거환경이나 재정적인 분야

​

​

-[조현병과 망상장애의 인지치료] 에서 - 

​ 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

  우리는 가끔은 상당히 혼란스런 생각을 할 수 있고, 가끔은 사람들이 대화하는 방식에서 오해를 품을 수 있습니다. 다음의 유인물은 당신이 이런 방식으로 혼란스러울 때 도움이 되는 내용입니다.

​

​당신은 타인의 생각을 읽을 수 있습니까? 그들도 당신의 생각을 알 수 있습니까?

​

-수년 동안, 많은 이들이 누군가의 마음 속 생각을 알아낼 수 있는 것이 가능한지에 대해 알려고 노력해 왔습니다. 가끔 어떤 쌍둥이나 형제나 자매들은 다른 형제가 예를 들어 사고를 당하는 때를 멀리 떨어진 곳에서도 알아냈다는 신기한 일화를 대중매체에서 소개하기도 합니다.

​

  사람들은 이것을 텔레파시라고 하며 많은 사람들이 텔레파시가 존재한다고 믿기도 합니다. 과학자들은 1950년대와 60년대에 이를 실험해 보았습니다. 그들은 자원하는 실험자를 뽑아 한 방에 앉히고 생각을 다른 방에 있는 사람들에게 전달해 보라고 해 보았습니다.

​

  예를 들어, 한 방에서 카드패에서 뽑아진 카드를 보고 있으면, 다른 방에 있는 사람들이 그 사람이 어떤 카드를 들고 있는지 알아내 보라는 과제를 주기도 했습니다. 모양이나 색깔이 있는 카드를 사용했는데 이런 실험의 결과들이 그리 극적이지 못했습니다. 일부의 경우에서 어떤 사람의 추측이 우연이 일어날 확률보다 높았던 경우도 있었지만, 대부분의 결과에서 텔레파시가 존재한다는 것을 증명하지는 못했습니다.

​

  물론, 일부 사람들은 영매와 심령술사들이라면 타인의 마음을 읽을 수 있는 특별한 능력이 있다고 믿습니다. 당신이 그들에게 어떤 특정 사람의 마음을 읽어보라고 한다면, 그들은 그걸 하려고 하지 않을 것입니다. 그래서 그들이 실제로 할 수 있다고 말하는 것이 진실인지에 대한 근거는 없습니다. 일부 사람들은 속임수를 쓰기도 하고, 다른 이들은 그들이 말하는 바를 맹신하는 것 같기도 합니다. 열린 마음을 갖되 동시에 합리적인 생각을 해보는 것이 필요합니다.

​

  당신이 이런 능력을 갖고 있다고 믿을 수도 있습니다. 당신에게 이런 능력이 있다면, 그것은 당신이 모든 사람들의 마음을 읽을 수 있다는 것을 의미합니까?

​

  그렇다면, 아마도 당신은 이것을 가까운 친척이나 친구, 치료자와 간호사와 의사와 함께 확인해 보는 것이 좋습니다. 우리는 늘 합리적인 생각만을 하지는 않습니다. 가끔 생각은 상당히 신비스러운 방식으로 움직일 수 있습니다.

​

  생각은 우리의 존재를 나타내는 것이지만 가끔은 혼란이 올 수도 있습니다. 당신은 정확히 누군가의 생각을 알고 있다고 느낀 적이 있습니까? 그것은 당신이 한 뭔가일 수도 있고, 이것이 당신에게 어떤 신호를 준다고 생각하며 확신을 가질 수도 있습니다.

​

  아마도 그들이 당신이 믿는 것처럼 당신의 생각을 읽는다면, 당신만이 알 수 있을 만한 뭔가를 말했을 것입니다. 당신은 그것을 이미 사실로 여기기 때문에, 당신의 믿음을 지지할 만한 뭔가가 필요한 것은 아닙니다.

​

  반면에, 당신은 다른 누군가가 당신이 무엇을 생각하고 있는지를 알 수 있을 것이라고 생각할 수 있습니다. 가끔은 당신이 갖고 있는 생각이 폭력적이거나 성적인 내용이기 때문에 상당히 당황스러울 수 있습니다. 아마도 당신이 그들을 쳐다보고 그들이 당신을 바라보는 것을 보고 당신은 확신하게 되는 식입니다.

​

  그들이 당신의 생각을 알 수 있다고 생각하는 근거가 있는지 찾아보도록 노력해 보십시오.

​

  우리가 전에 이야기한 것처럼, 사람들이 다른 사람의 생각을 읽을 수 있다는 믿음을 지지할 만한 근거는 거의 없습니다. 누군가가 자신의 생각이 당신 주위의 사람들에게 방송될 수 있다고 생각할 만한 근거는 전혀 없습니다.

​

  당신이 그런 일이 일어날 수 있다고 절대적으로 확신할 수 있다고 할지라도 말입니다. 누군가 사고를 주입할 수 있다거나 탈취할 수 있다고 믿는 것도 마찬가지입니다.

​

  이런 일이 있을 때 정신보건전문가와 상의하십시오. 당신의 생각이 맞는지 확신이 들지 않는다면, 당신의 생각이 맞는지 실험해 보십시오. 당신이 아주 민감하다면 이런 믿음들이 생길 수 있고 당신을 걱정하게 만들 것입니다. 그들은 실제로 당신이 갖고 있는 감정적이고 실제적인 문제를 다루는 데 있어서 불행한 우회로입니다.

​

​ -[조현병과 망상장애의 인지치료] 에서-

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

인지치료를 받으면 환청이나 망상도 치료가 되나요?

-가끔 정신증을 겪고 있는 환자 분이 말소리를 듣거나 여럿이 대화하거나 크게 외치는 말소리를 듣는데도 주변에선 전혀 못들은 것처럼 보입니다. 이런 말소리는 환자에 대한 모욕적인 내용을 담거나 불쾌한 일을 말하기에 상당히 괴롭습니다. 인지치료는 이런 말소리(환청)가 보통은 환자가 갖고 있는 생각이거나 기억이 들리는 것임을 이해하도록 도와줍니다.

​

그리고 왜 이런 일이 생겼는지, 이런 일을 겪을 때 어떻게 대처해야 하는지를 알려줍니다. 불안과 두려움을 줄이기 위해서는 증상을​ 이해하는 것이 중요합니다. 또한 다양한 대처방식을 숙지함으로써 도움을 얻을 수 있습니다. 강한 믿음의 형태인 망상은 스트레스와 취약성이 어떻게 상호작용하는지를 검토하면서 이해될 수 있습니다.

​

음성증상은 무엇입니까?

-무언가를 하고 싶은 의욕이 떨어지면 모든 것이 귀찮아지고, 부정적일 수 있는데, 이것을 우리는 음성 증상이라고 부릅니다. 음성 증상이 생기는 이유는 여러 가지를 들 수 있는데, 가끔은 우울증으로 인해, 또는 환청과 망상 때문일 수 있습니다. 때로는 이런 증상이 다시 찾아올 것 같은 두려움이 있어서 모든 스트레스나 외부의 자극을 회피하게 됩니다. 질환의 급성기 삽화 이후에는 회복과 힐링의 시간이 필요할 수 있습니다. 이 시기에는 현실적인 기대를 갖고, 가끔은 생각을 다시 해보는 것이 필요합니다. 전에는 식은 죽 먹기나 다름 없었던 TV를 시청하고 전화를 받는 것 같은 일도 해내는 것이 힘듭니다. 무엇보다 작지만 쉽게 달성할 수 있는 목표를 통해 자신감을 회복해야 합니다. 치료자는 처음에 증상이 안정이 되는 대기시간을 견뎌보도록 조언해 줄 수 있는데 물론 이것은 항상 쉬운 일은 아닙니다. 인지행동치료가 환자가 갖는 부담을 줄이는 데 도움이 된다는 근거들이 많이 있습니다.

​

​인지치료가 환청과 망상을 더 악화시키는 것은 아닙니까?

​

-의사와 간호사들조차도 '환청과 망상에 대해 이야기하면 증상에 몰입해서 증상이 더 악화될 것이라고 오해하고 있습니다. 일부 정신 건강 의학 교과서에서는 그런 논의를 하지 않는 게 좋겠다고 한 적도 있었을 정도였습니다. 하지만 이런 주장에 대한 직접적인 근거는 없는 것으로 보여집니다. 누군가가 뭔가를 말하도록 강요해서 고통을 주는 것은 분명 잘못된 일이지만, 인지치료에서 시행되는 것처럼, 말할 수 있도록 하는 분위기를 만드는 것은 전혀 다른 차원의 이야기로, 인지치료는 인간적이며 지지적인 치료라고 할 수 있습니다. 만약, 환자가 말하는 것을 힘들어한다면, 대화가 중단될 것이고, 그러면 나중에 하면 됩니다. 논의가 진전되지 못하고 반복되기 시작하면 숙련된 인지치료자는 아마도 '차이점을 인정하기'방법을 통해 그런 장벽을 극복할 수 있을 것입니다.

​

​약물치료를 하지 않고 인지치료만 해도 됩니까?

​

-인지치료가 효과적임을 보여주는 모든 연구에서 인지치료를 약물과 같이 병합한 경우가 가장 결과가 좋았습니다. 물론 이런 약물들은 클로자핀과 리스페리돈과 올란자핀을 이용한 연구들이었습니다. 가끔 사람들이 인지치료는 하지 않고 약물만 먹고, 반대로 인지치료만 하고 약물은 복용하지 않으려고 하는데, 다시 한번 말씀드리지만 약물치료와 인지치료를 같이 하는 경우가 가장 효과가 좋습니다.

​

​

인지치료가 정말 효과가 있나요?

-​현재 영국, 캐나다, 네델란드, 이탈리아와 벨기에 등에서 시행한 연구들에서 인지치료가 증상을 감소시켰다는 훌륭한 긍정적 근거들이 쌓이고 있습니다. 인지치료는 기본적인 치료와 병합할 수 있고, 사람들이 왜 약물을 복용해야 하는지에 대한 이유에 대한 교육과 지지를 통해 환자들이 더욱 약물복용을 잘하도록 도와줍니다. 또한 환자들이 의사와 정신보건전문가들과 이야기하고 싶은 욕구를 만족시켜줍니다.

​

​

인지치료를 받으려면 어떻게 하나요?

-​처음부터 정신과의사와 현재의 정신보건전문가와 상의하는 것이 가장 좋습니다. 아직까지는 조현병과 망상의 인지치료가 생소할 수 있어서, 미국이나 많은 다른 나라에서도 훌륭한 치료자가 아직까지도 적은 것이 사실입니다. 물론 영국에서는 좀 더 인지치료가 여러 치료기관을 통해 널리 알려진 부분이 분명 있습니다. 한국의 경우, 대한조현병학회와 세브란스정신건강병원 청년 클리닉 For You (GRAPE 인지치료 http://web.yonsei.ac.kr/clinicforyou/index.htm) 등에서 관련정보를 얻을 수 있습니다.)

​

-[조현병과 망상장애의 인지 치료]에서 -​ 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

  많은 사람들이 자신들이 외롭고, 불안하고, 어리둥절 할 때 왜 이러는지 누군가와 이야기하는 것이 상당히 도움이 되는 것을 알고 있습니다.

​

  우울증이나 불안이 있는 사람들을 돕는 방법 중 하나는 그런 느낌이 올 때 스쳐지나간 생각에 대해서 이야기해보는 것입니다. 누군가 기분이 우울할 때, 예를 들어, 돌아가신 어머니를 생각하거나 자신에게 일어난 일에 대해서 생각하기 때문입니다.

​

  누군가가 자신의 삶속에 일어난 일에 대해서 어리둥절하고 걱정이 된다면, 무슨 생각이 그런 감정과 관련이 있는지를 찾기 위해 노력하는 것이 좋습니다.

​

  그래서 만약에 어떤 사람이 화가 난다는 것은 자신들을 누군가가 미행하거나 피해를 준다고 하는 생각을 굳게 확신하기 때문에 그럴 수 있습니다. 그렇다면 왜 이런 생각을 하게 되는 지를 찾아 보려고 시도하는 것이 분명 의미가 있습니다.

​

  인지 치료는 이런 생각을 알아내고, 이해하는 치료입니다.

​

  겉으로 보이는 생각은 합리적인 것 같지만, 감춰진 두려움은 개인마다 다르게 나타날 수 있습니다. 어떤 상황에서 찬성과 반대를 따져보는 것이 다른 시각을 갖게 하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

​

  그런 불편감을 초래하는 어떤 결론에 대안을 제시해 줄 수도 있습니다. 불안증상은 다양한 종류의 이상한 느낌을 주기도 합니다. 예를 들면, 마비되는 것 같거나 저린감이나 통증이나 숨이 가쁜 증상인데, 이런 것들을 가끔 전기충격, 타인에 의한 신체간섭과 같이 전혀 엉뚱한 의미로 해석할 수 있어서 이런 걱정들을 맘편히 이야기해보는 것도 좋습니다.

​

  가끔은 사람들의 마음속 세계관을 형성하는 오래 지속된 믿음의 실체와 만나기도 합니다. 어떤 분이 어렸을 적에 부모로부터 못났다고 비난을 받거나 끊임없이 비교를 받으면서 자랐다면, 마음속에는 '나는 쓸모없는 인간' 혹은 '못난 인간'이라는 믿음이 자리잡고, 자신이 잘못한 일이 아닌데도 자기의 잘못인양 자신을 탓하게 됩니다.

​

  가끔은 이런 자신을 비난하는 생각이 크게 들리는 환청으로 나올 수 있고, 이 때 인지치료는 이런 고통을 이해하고, 이런 문제가 있을 때 이것을 잘 이겨내도록 해줄 수 있습니다.

​

인지치료가 뭐지요?

-기본적으로 인지치료는 의사와 간호사, 심리사나 다른 정신보건 전문가에게 걱정과 염려를 토로하면서 이걸 더 잘 이해하려 노력하는 치료라고 볼 수 있습니다.

​

다시 말해 이것은

-문제가 어떻게 해서 시작되었는지에 관해 말하고

-그것을 어떻게 해석할 수 있는지 논의하며

-이상하고 헷갈리는 일들을 이해하고

-우리가 하는 걱정들을 알아내는 것입니다.

​

  주변에 아무도 없는데 말소리가 들리거나, 길을 걷고 지나가는데, 때로는 TV나 라디오에서 사람들이 나에 대해 이야기하는 것을 경험할 수 있습니다.

  이와 비슷한 다른 일들도 논의를 통해서 도움을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 어떤 사람이나 어떤 조직에서 자신을 해칠 것 같은 느낌 혹은 자신의 마음 속 생각을 훤히 다 알고 있을 것 같은 것을 논의해 보는 것입니다.

  다른 한편으로, 다른 사람들이 선뜻 받아들이거나 이해하기 어려운 생각 즉 망상을 갖고 있을 수 있습니다.

예를 들면, 자신은 엄청난 능력을 소유한 인물이라는 것이지요. 인지치료를 통해서

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-이런 생각을 종이에 적게 하고

-특정 문제를 식별할 수 있도록 하며

-그런 망상과, 그런 망상이 자신들에게 미치는 영향을 알아낼 수 있도록 하고

-특별히 어떤 삶의 요소가 악화나 호전을 갖게 하는 지를 깨닫게 합니다.

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주변에 다른 사람들이 자신을 안 믿어주는데, 문제가 되는 믿음에 올바로 대처하는 것은 매우 힘든 일입니다. 정신보건전문가들과 이런 문제를 논의하는 것은 이런 치료작업을 가능하도록 돕습니다.

-[조현병과 망상장애의 인지치료] -

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.