신경정신약물학 Ch 18~20
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Ch18. 치료 저항성 우울증
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치료 반응이 25% 미만: 무반응
우울증에서 치료 반응을 따질 때 무엇을 기준으로 하는가? scale (특히 HAM-D를 이용, MADRS 도 좋다)
-> Scale을 적극 사용하는 게 좋다.
-> 외래 base 로 개원을 하게 되면 정신과에서 profit 측면에선 scale을 적절히 활용해 준다면 이점이 있다. [환자에게도 이로운 점이 많다.]
-> scale 도 비급여 항목이 따로 존재한다.
-> 한 시간 면담해서 정신요법 ‘다’를 해도 5만원 정도 수익이 나온다.[유지의 어려움이 발생]
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정신과가 통계, 객관성 등으로 다른 학문에게 공격을 받는데 나름대로 임상연구도 진행하고, 객관화 시키기 위한 시도로 scale을 개발한다.
-> 환자의 호전도 의사의 gut feeling 인 경우가 많다.
-> 어떤 부분이 좋아졌는지 명확히 설명하기 어려운데 scale을 해 두면 명확한 기준이 된다.
-> HAM-D 상에서 50% 이상 좋아지면 치료 반응이 있는 거고, 25~50% 정도 좋아지면 부분 반응이 있는 거고 25% 미만 좋아지면 무반응이나 다름 없다. (25% 미만이면 시간이 지나 증상이 fluctuation 이 생긴 걸수도 있으므로)-> non-reponse군이면 약을 바꿔야 한다.
-> SSRI에서 동일 SSRI 제제로 바꾸는 것보단 대부분은 다른 기전의 약으로 갈아탄다.(SN RI 나 bupropion 이나 NaSSA로 가면 좋다)
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-somatic Sx 에는 venlafaxine, mirtazapine, duloxetine 등이 좋다.
-> 입원 setting 병원에서는 schizo-, alcohol- 환자가 중요하지만, 외래에선 main 환자 층이 불안장애, 우울장애 쪽이다. 후자의 질환들이 F/U 이 잘 되는 편이고, schizo- 등은 병식이 낮아서 잘 안 오는 경우가 많다.
-> 불안장애 등은 투약 순응도는 좋은데 치료 효과는 그에 비례하지 않는 경우가 많다.
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[bupropion] 의 장점
-NDRI 제제다. NE와 DA 에 작용하는 약이다.
-NDRI 계통이면 직관적으로 각성 시키는 느낌이 강하다.
[1]lethargy 있는 환자에서 좋다. 우울감보다 무기력감이 심한 환자는 SSRI 가 영 신통치 않다. 그런 경우에는 bupropion을 써 주는 것도 좋다.
-기분을 물어보면 괜찮다고 하는데 병실 밖을 나오지 않고 누워만 있으려는 우울장애 군은 도파민을 건드려 주는 게 좋다. 물론 depression이 완전히 낫지 않는 상태로 치료진에게 증상을 masking 한 것 일수도 있다. [depressed mood 보다 lethargy 가 더 오래 가곤 함]
-> bupropion 으로 change 해주던지, aripiprazole을 adding 하는 것도 좋다.
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[2] 금연에도 사용 가능. 요즘은 챔픽스를 많이 쓴다. 챔픽스 개발 전에는 금연 패치+ bupropion 이 main regimen 이었다.
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[3] bupropion 은 성기능 장애 호소하는 환자에서 사용 가능하다.
-> SSRI 로 인한 sexual dysfunction 으로 고통스러워 한다면 써볼만 하다. 특히 젊은 남성 등에선, 성기능 장애가 투약 순응도에 중요하다.
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[4] manic switching 이 거의 안 온다.
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TCA 는 adding 용으로 많이 사용한다.
-> imipramine 은 수면장애, 통증 호소 우울증 환자에서도 쓰지만 야뇨증에서 많이 쓴다.
-> 저녁 때 요실금 하는 환자에서 imipramine 소량 써 볼만 하다.
-> 비뇨기과적 진료를 먼저 권유해 보고, 별 문제 없다 하면 imipramine을 줘볼 수 있다.
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SNRI 제제가 manic switching 이 상대적으로 많은 듯 하다
-> SSRI 의 manic switching 은 좀 적은 편이나 연구가 더 필요함
-> 우리 나라는 LAI(long acting injectable) 제제를 많이 사용 안 하나, 북유럽은 절반 이상의 환자에서 사용하곤 함.
-> 우리 나라가 주사 제제에 정서상 거부감이 더 큰 것 같다.
-> LAI 로 전환이 많이 되어야 하지만, local 에선 수가 등의 문제로 살아남기가 어렵다.
-> local 에서는 LAI를 활성화 시킬 수가 없다. 짧은 주기로 외래 f/u을 해야 생계 유지가 가능하다. [제일 길어야 2주, 그나마 1주 이내로 끊어주곤 한다]
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augmentation 제제 중 정신 자극제 사용 가능 -> dopamine을 건드려 주는 약들이다.
ex) methylphenidate, dextroamphetamine 등
-> ADHD 치료제들이다.
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[ADHD 환자들은 과활동성이 있는데 왜 dopamine을 늘려 주는 건가?]
-> Dopamine 의 역할이 여러 가지 자극들 중에서 어떤 자극이 유의미한 가(salient를 부여)를 결정하는 역할을 한다.
-> ADHD 환자들은 dopamine tone 이 내려가 있어서 들어오는 자극에서 중요도를 선별하기 힘들어 한다. ex) 공부를 하고 있으면 공부가 salient 한 자극이니까 여기 집중해야 하는데, 누가 부르면 금방 attention 이 shifting 이 되 버린다. attention sustain 이 안 되는 거다. 들어오는 자극의 중요도 부과가 안 되는 거다.
-> 과다활동의 원인이 다른 거다. dopamine 이 증가되면 무도증처럼 무의미한 활동이 늘어나는 거고, ADHD의 과다활동은 중요도를 부과하는 작업 자체가 dysregulation 되어서 dopamine을 보충해 줘서 자극에 대해 스스로 중요도를 부과하고, 다른 자극들은 무시할 수 있게 되면 집중력이 생기게 되는 거다.
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modafinil
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[narcolepsy(기면병)] 에 사용하는 약이다.
-> catalepsy(탄력 발작, 수면 발작) 동반하는 질환.
-> 도저히 견딜 수 없는 졸림을 호소하는 질환에 사용함.
-> sleep fragmentation이 되어서 주간에 졸린 경우에는 기면병과 다르다. [sleep debt 이 심해서 낮에 보충하려는 시도를 하는 것일뿐]
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catalepsy : muscle tone 이 떨어짐 -> REM sleep 때 muscle tone 이 떨어짐.
가위 눌리는 상태란? 각성이 되고 있는데 muscle tone 은 떨어진 상태 -> sleep phase 로 보면 REM sleep 때 깨는 거다. 즉 muscle tone 이 down 된 상태에서 깨는 거다.
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non-REM sleep: 변온성, REM sleep: 정온성 [다시 찾아보기]
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REM sleep 때 muscle tone 이 떨어져서 몸을 못 움직인다. 잘 때는 못 움직여도 상관 없는데 그 때 비정상적으로 의식만 각성 상태가 되면, muscle tone 이 풀린 상태로 의식만 각성이 되니 그 상태가 가위 눌린 거다.
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기면병 환자들은 바로 REM sleep 상태로 가버릴 수 있는데 그러면 muscle tone 떨어지고, 탄력발작 오는 거다.
-> modafinil 은 무엇을 올리는가? hypocretin, dopamine, histamine을 높여 준다. [stimulant를 올리거나 inhibitor 들을 떨어뜨리는 작용을 할 것인데 이 약은 stimulant를 올려 주는 거다.]
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기면병: hypocretin(orexin)이 떨어진 거다.(hypocretin deficiency)
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stimulating NT: hypocretin, DA, NE, 5-HT, histamine, Glutamate, Acetylcholine
inhibitory NT: adenosine, melatonin, GABA[BDZ가 작용하는 곳]
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수면제 뿐만 아니라 수면 작용을 하는 것들은 이런 물질 떠올리기
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[추가 질문]
estrogen 의 사용이 유방암 위험을 높인다는 게 산부인과에서 결론이 난 이야기일까?
-> 자궁내막암, 유방암에 일으키는 결과가 달랐었는데 둘 중 하나의 위험성을 높인다??
-> 결론이 난 이야기인지 추가적 지식이 필요하다.
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[ECT]
답이 없는 malignant treatment-resistant depression 환자에선 효과가 좋다
- intrusive thought 형태로 suicidal ideation 이 찾아오는 (거의 망상 level 로 죽음에 몰두해 있는 사람들, death wish 가 있는 듯한) 이들은 약으로 해결이 안 되는 경우가 많다. antipsychotics 도 처방하곤 하지만, ECT를 하면 좋아지기도 한다.
-> ECT 쓰면 사람이 멍해 보인다. 그 때 자살사고, 우울감을 잊는 건지 모르겠으나 분명 효과가 있다고 함.
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Ch19. 양극성 장애, Ch20. 양극성 장애: 우울증의 약물 치료
olanzapine, quetiapine, aripiprazole 등의 AP도 사용 가능.
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anti-convulsant 중 bipolar depression 에 효과 적인 건 lithium 이 우세함.
-> valproate 이 효과는 있으나 controversial 한 편이다.
-> lamotrigine 도 사용해 볼 만 하다.
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valproate 은 bipolar disorder 중에서도 rapid cycling 이나 mixed features에서 더 좋다.
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mixed feature 가 생각보다 많다.
-> 예를 들어서 irritable mania 가 mixed features 로 진단되곤 한다.
-> manic episode 인데 기분이 좋고, 방방 떠 있는게 아니라 환자가 짜증도 많이 내고 mood 의 fluctuation 이 심해서 up and down 이 심한 환자들이 있다. 그들이 rapid cycling 이 아니라 mixed features 인 것이다.
ex) 아침 면담 시간에는 답답해 하고 울다가 오후에는 재미있게 놀면서 웃고 있는 양극성 장애 환자들. [rapid cycling 이 하루에 몇 번 기분이 바뀌는 건 아니다.]
-> mixed features 일 때는 valproate 의 효과가 좋다고 함.
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bipolar disorder 환자들 오면 valproate을 주로 1차로 쓰니 비교가 애매하긴 할 것이다.
-> lithium 도 좋은 약이다.
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[lithium]
-투약 순응도가 담보되어야 한다는 점이 애매하다.
-투약 순응도도 환자가 불량한 게 2가지가 있다.
[1] 환자가 약을 잘 안 먹는 경우 : 이 경우엔 lithium 줘도 그나마 상관 x
[2] 환자가 약을 여러 봉지 한꺼번에 먹는 경우: 여러 봉지의 lithium을 먹으면 위험할 수 있다. -> agitation 보이면서 덜덜 떨면서 오면 응급 상황일 수도 있다. 그들은 dysarthria 가 꼭 오니, 잘 체크해야 한다. 일단 수액부터 달아주자.
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bipolar disorder 자체가 수면과 연관이 깊다.
(정신과 질환 자체가 수면과 연관이 많다.)
-> addictive disorder, mood disorder, anxiety disorder, sleep disorder 등이 다 수면과 연관됨.
-> C.C 가 insomnia 가 아니어도 C.C 에 준해서 적극적으로 치료해 줘야 한다.
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[Manic 치료 tip]
Mania는 atypical antipsychotics 쓰려면 좀 졸리는 AP 제제로 써줘야 한다. energy tone 이 올라가 있으니 quetiapine, olanzapine을 써서 좀 가라앉혀 줘야 한다. risperidone 등보다더 좋은 듯 하다.
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강제적으로라도 빠른 치료 효과를 보이게 잠재워 주는 게 중요하다.
-> 나중에는 BDZ나 atypical antipsychotics을 cut 하고 valproate 등으로 유지 치료 해 주면서 외래로 보면 된다.
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[lithium]
lithium 이 인지 기능 문제는 valproate 보다 조금 더 심한 것 같다고 함.
-> lithium을 쓰면 goal-directed activity 가 올라가서 여러 사업 벌이려는 사람들이 상당히 잠잠해 진다고 함.
-> 생각이 psychotic numbness 오듯이 멍해지는 느낌이 많이 온다.
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[drug eruption]
-피부 질환
-lamotrigine 이나 carbamazepine 등에서 많이 나타난다.
-> lamotrigine 이 참 좋은 약이다. bipolar depression에서 lamotrigine 과 lithium 이 좋은 약이다. [ex) bipolar II disorder 인데, hypomanic episode 는 가끔 있는데 pathologic 한 정도는 아니고, depression 이 심하게 온다면 lithium 같은 걸 굳이 안 쓰고 lamotrigine을 써 주면 효과가 좋다.]
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lamotrigine 은 2주에 걸쳐 천천히 dosing 하는 게 좋다. [clozapine 보다 더 천천히 올림]
-> 이 약의 초반 피부 부작용을 조심하는 거다. [dose-dependent 하게 피부 부작용 발생이 오므로, 이를 막기 위한 방법이다.]
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valproate 과 carbamazepine을 같이 쓸 때 용량 주의할 것
: valproate을 쓰면 lamotrigine을 조금 주는 이유는? valproate 가 lamotrigine 의 대사를 억제하는 것이다.
: valproate를 쓰면 carbamazepine 은 rapid metabolizing 시키므로 고용량을 줘도 반 밖에 효과가 안 나올 것이다.
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valproate 과 carbamazepine 쓸 때는 1800 / 600을 기억해 두자.
-> carbamazepine이 valproate을 rapid metabolizing 시키게 되어 valproate을 더 높게 사용해야 한다. carbamazepine 은 보통 900~1200 주는데 600준다는 건 valproate 이 carbamazepine 의 대사를 억제하므로 더 적게 쓰는 거다.
-> lamotrigine 은 이들의 중간에 있다.
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valproate - lamotrigine - carbamazepine 순서다.
-> valproate 과 carbamazepine 때는 전자가 후자의 대사를 억제하는 거였고, 후자가 전자의 대사를 induction 한다. lamotrigine 과 valproate을 같이 쓰면 전자의 농도는 올라가고, 후자의 농도는 내려간다.
-> lamotrigine을 썼는데 문제가 없으면 100~150 정도로 사용해 줌 [200까지는 잘 안 감]
: bipolar depression 환자가 오면 lamotrigine을 한번 start 해볼만 하다.
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중요한 이유는 : anti-depressant를 쓰기엔 애매하고, lithium 쓰기에도 투약 순응도 담보가 안 돼서 쓰기 껄끄러운데 bipolar-depression 이 심하게 오면 lamotrigine 이 1차 약이다.
-> lamotrigine 은 manic switching 이 거의 안 되는 약이다.
-> 우울증 재발 삽화를 막는 약이므로 bipolar depression 에 특화된 약이라고 볼 수 있다.
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bipolar depression 이 mania 보다 치료 반응이 덜 하고, 미치는 영향도 더 심각하다고 함.
-> bipolar depression 은 잘 낫질 않는다. mood disorder 중에서도 치료가 어려운 편이다.
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lamotrigine, lithium 만으로는 안 되는 depression 환자에선 AD 도 추가 가능하나 SNRI 는 되도록 자제하고 bupropion을 고려하거나 mood Sx 이 주되면 차라리 SSRI를 주자.
-> TCA나 SNRI 는 되도록 쳐다보지 말자.
-> atypical antipsychotics 도 요즘은 많이 쓰는데 얼마나 효과가 있는지는 의문이다.
(bipolar depression 환자에선 여러 약을 섞어 주다 보니, 어느 정도 효과가 있는지 사실 파악이 어렵다.)
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[rapid cycling]
-DSM-5 에서는 specifier 로 들어갔다.
-valproate 이 좋다.
-lithium 의 효과가 다소 저평가 된 감이 있다고 한다.
-책들은 팰로우가 다 쓰곤 한다.
-교과서에 쓰이니 debate가 있으면 안 되니 최신 지견을 다 알고 있어야 한다. 쓰는 건 얼마 안 걸리는데 현존하는 관련 논문을 다 알고 있어야 한다.
※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.
