신경정신약물학 Ch 15~17 장

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Ch15. 전구기

-> retrospective 하게 보는 거다. 실제로 해당 전구기 시기에 병원에 내원할 확률은 낮다.

-> 거의 다 10대 때 학창기 시절이 많거나 끽해야 20대 초반이 대부분인데 (3~4년 정도 기간), 나중에 schizophrenia 로 안 가는 이들 중에도 social withdrawal 되고, 왕따 당하는 경우도 있는데 이들을 전구기로 보고 엉뚱한 치료를 해 버릴 위험도 있다.

-> schizophrenia 만 진단적 특이도로 잡아내서 specific 하게 치료하면 좋겠지만, 애초에 그건 불가능하지 않을까?

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[DUP]

schizophrenia 는 DUP 가 중요한데 Duration of untreated psychosis 이다. [duration of untreated period 로 언급되는 경우도 있는데 psychosis 가 더 맞는 표현인 듯 하다]

- DUP 는 짧을수록 좋다. [20대 후반, 30대 초반인데 catatonic schizophrenia 까지 간 경우는 방치된 경우다. 보호자가 없거나, 가족들이 부재할 가능성이 크다.]

- DSM-5에서는 schizophrenia 의 진단 우선순위가 사라졌으나 DSM-4 에서는 나름의 priority 가 있었다.

[1] paranoid [2] disorganized [3] undifferentiated [4] residual [5] catatonic

-> paranoid schizophrenia 인데 cataotnia 가 있어서 [5] 에도 부합한다면 진단명의 우선순위 상 catatonic schizophrenia 라고 붙여야 한다.

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1순위: catatonic schizophrenia 2순위: disorganized schizophrenia[와해된 게 망상 등보다 severity 가 더 심하다고 보는 거다. disorganization 이 paranoid schizophrenia 보다 더 진행된 상태다] 3순위: 환청, 망상이 잘 안 보이는데 negative Sx 만 있거나 애매하면 undifferentiated schizophrenia 이다. 4순위:residual schizophrenia : 과거에 조현병 진단 받았다가 부분 관해가 된 상태로 내원한다면 대부분 partial remission 개념보다는 residual schizophrenia 로 보곤 한다.

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-catatonic schizophrenia : 최근에는 볼 기회가 좀처럼 없다.

-대도시에서는 catatonic schizophrenia를 보기가 어렵고, 시골 쪽이나 과거에는 더 많았다.

[DUP 가 길었을 확률이 높다]

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[Catatonic schizoprenia]

-catatonia 는 치료가 좀 다르다. 단순히 antipsychotics을 쓴다고 좋아지는 게 아니라 BDZ를 적극적으로 사용하라고 되어 있다.

-> BDZ injection 도 잘 해 주기

-> 만약에 psychomotor activity 자체가 떨어져 있는 건 아닌지 주의해서 보기

-> BDZ 룰 줬다가 respiratory failure 가 올 두려움이 있다. 그래서 감별을 잘 해줘야 한다.

-> mental status 가 떨어지는 거면[뇌 혈관 막히면], BDZ 주면 contraindication 일 것이고, 갑자기 catatonia 가 오면 BDZ를 잘 써서 풀어 줘야 한다.

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-antipsychotics 은 대개 고용량으로 쓰고 있을 가능성이 높으므로, psychotic 하다고 해서 AP를 마구 쓰면 NMS 가 와 버릴 수 있으니 BDZ 도 잘 사용해 주기

-> ischemic event 가 생길 만한 사람은 대개 눈치껏 파악이 가능하다. [정확히 알기는 어렵지만 말이다.]

-> 반응성이 떨어진다는 측면에서는 비슷해도 catatonia 는 어색한 동작을 만들어 두면 그 자세를 계속 유지하는 등 확실히 tone 이 단순히 떨어진 사람과는 느낌이 다르다.

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환자가 눈에 초점도 없고, 움직임도 로봇이나 인형처럼 굳어 있는 경우에는 catatonia를 의심해 볼 수 있다.

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전구기: 감별 자체가 어렵고, retrospective 하게 보는 거지 달리 할 말이 적다.

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-psychosis 환자와 mood disorder 환자 중 하나라면 일단 mood disorder부터 감별해야 한다.

-> 초발 schizo- 같은데 bipolar- 감별이 애매한 환자들도 많다.

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Ch16.

기립성 저혈압: alpha1 receptor block

항콜린 작용: acetylcholine receptor 중 muscarinic receptor 에 작용

-> 온 몸이 dry 해지는 거다. [변비, 안구 건조 등]

장기 치료시:TD, weight gain, hyperprolatinemia, NMS, 피부 질환 등

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[TD 가 발생하는 원인]

장기간 dopamine receptor 가 block 되면 receptor 가 up-regulation 되고, hypersensitive 해진다.

-> dopamine 이 우리 몸의 motor 에 작용한다. dopamine neuron 이 loss되거나 장기간 dopamine 이 결핍되면 파킨슨병의 증상이 나온다.

<증상의 triad>

[1] resting tremor [2] rigidity [3] bradykinesia(또는 akinesia)

-> 행동이 뭔가 굼뜨고 로봇처럼 걸어다닌다.

-> 팔도 잘 안 움직이고 말이다.

-> festinating gaiting 도 있다. [넘어질 것처럼 총총 걸어감]

-> EPS 생기면 파킨슨양 증상이 나온다. D2 blocker 가 block 되니 dopamine neurone 이 loss 된 것과 비슷한 효과가 나오는 거다.

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dopamine 이 만약 항진되면 chorea[헌팅턴 병 등의 무도증] 와 같은 운동 항진 증상이 나타난다.

-> 아래로 가면 파킨슨병처럼 돼서 사람이 삐걱거리고, 너무 dopamine 이 많아지면 내 몸을 내가 조절하기 어렵게 춤 추듯이 몸이 움직일 것이다.

-> dopamine 이 과다하다면 내가 원치 않는 운동이 발생하는 거다.

-> dopamine 이 결핍되면 내가 원하는 운동도 안되는 거다.

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TD는 내가 원치 않는 운동이 계속 되는 거다. tremor랑은 다르다. 입이 자꾸 움직이고,혀가 날름 거려지고 말이다. [환자를 한번 보면 잊혀지지 않을 것이다.]

-> dopamine이 과잉활성 되는 거다.

-> post-synaptic dopamine receptor에서 대책을 강구하길, 나오는 자원이 적어졌으니 이전에는 50% 활용했다면 이번에는 100% 활용하려고 receptor 숫자를 늘려 버리는 거다. 그게 up-regulation이다. dopamine 의 (나오는) 숫자는 비슷할 거고, AP가 이걸 block 시키고 있는데 공장이 새로 지어져 버리면 나오는 dopamine 이 새로 만들어진 receptor에 붙을 것이다. 그러면 dopamine 의 hypersensitivity 가 AP의 treatment efficacy를 떨어뜨리는 격이 됨.

-> 원래는 dopamine 이 차단되니 AP의 effect가 생기는 건데, receptor 숫자가 늘어나 버리니 dopamine 이 다시 달라 붙어 버리는 거다.

-> AP를 장기 복용하던 환자 중 다시 psychotic Sx 이 재발하거나 악화되는 경우가 바로 dopamine hypersensitivity 와 receptor 의 up-regulation 으로 설명이 가능하다.

-> nigrostriatal pathway에서 dopamine 이 항진된 게 TD다. [이건 입증할 방법은 없고, 가장 유력한 가설이다.]

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TD가 생기려면 일단 dopamine receptor 가 up-regulation 되어야 하니까 시간적 여유가 필요하다. 1~2달 내에 TD가 생기진 않고 몇 십년 이상 치료 받은 환자에서 발생한다. 우리 몸이 적응을 해 버린 거다.

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[EPS]

-pseudoparkinsonism: 상대적으로 중요도가 떨어짐. 살짝 유지해도 큰 문제 없음.

-acute dystonia : 환자들 중에 눈알이 자꾸 위로 올라간다고 호소하곤 함. ocularis crisis 라고 부른다. risperidone 같은 고역가 약 쓰면 꽤 있다. benztropine 등을 예방적으로 줘도 생기곤 한다. 이게 발생하면 환자들이 괴로워 한다. / 약물 순응도를 떨어뜨린다.

-akathisia : 환자가 아주 힘들어 한다. 약물 순응도를 떨어뜨린다. //

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-> anti-cholinergics를 추가해도 조절이 안되면 약을 바꿀 각오도 해야 한다.

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[akathisia vs psychotic agitation]

-> 둘을 구분하는 표는 신판에서 사라짐.

-> 치료를 해서 확인해 보는 게 좋다. 일단 한 약을 써 보고 효과가 있으면 그 쪽으로 간주

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psychotic agitation 인지 보려면 환자가 지금 그 증상을 호소하는지를 평가해 봐야 한다.

-> 환자가 auditory hallucination 이 있으면 나랑 이야기를 하다가도 갑자기 thought derailment 가 온다. 사고 과정 탈선이 오는 거다. 갑자기 허공을 바라보기도 하고, soliloquy를 보이기도 하고 말이다. psychotic Sx 이 심한지 여부부터 보기

-> akathisia 는 약 먹는 거랑 관련 있으니 약 먹은 시간대와 관련 있다. 약 먹은지 1시간 30분 밖에 안 지나서 심해지면 akathisia 의심 가능. 약 먹고 나서 좋아지면 좋아졌지 더 심해지지 않는다면 psychotic agitation 일 가능성이 크다.

-> 특정 시간대에 계속 반복되는지 보기. psychotic agitation 도 특정 시간에 반복되기도 하함.

-> psychotic agitation 은 단기간이라도 의사가 시키면 정신집중을 시킬 수 있다. 잠깐이라도 앉아 있으라고 할 수 있고 말이다. akathisia 가 심한 사람이면 안절부절 못해서 잠깐도 앉아 있지 못한다. [akathisia 도 약하게 오면 감별이 어렵지만 심하게 오면 감별이 어렵지 않다.]

-> akathisia 가 심하면 propranolol 도 주고 lorazepam IM injection도 해 줘야 한다.

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-> TD 에 효과가 있는 atypical antipsychotics 는? clozapine, quetiapine

: 환자가 seizure력 있거나 WBC가 낮거나 하면 clozapine 보다는 quetiapine을 사용해 볼 수 있다.

: 책에는 안 보이지만 논문에 나온다. [심지어 TD를 줄인다는 말도 있으나, 일단 TD를 더 악화시키진 않을 것이다. D2 receptor affinity 가 상대적으로 낮아서 quetiapine 도 효과가 있는 것이다.]

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[NMS]

생기면 바로 상급 병원 보내기

-약은 무조건 끊고, 대증 치료 하기[hydration 잘 해주고]

-열이 40도가 넘을 것이니 말이다.

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배뇨곤란을 일으키면 주는 약: 하이네콜(베타네콜)을 저녁에 일단 한 차례 주고 start 해보자.

-> 우리 선에서 줄 수 있다.

-> 보통은 약 쓰면 좋아지고, 그래도 안 좋아지면 비뇨기과로 보내기

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priapism[지속 발기증] 일으키는 약은? trazodone

-> 환자 중에 trazodone 쓰다가 priapism 생겨서 비뇨기과에 의뢰하기도 함

[3시간 지나면 성기가 썩는다] [바로 성기에 ABGA 해줘야 한다]

-> 비아그라 먹다가 priapism 올 수 있다.

-> 손목에서 하는 게 아니라, 성기에다가 shaft에 해 주기[요도 찌르면 문제가 된다]

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-소아 환자는 보호자 control 이 중요함. (당당함과 친절함 유지하기)

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[hyperprolactinemia]

-발생 이유: tuberoinfundibular pathway에서 D2 blocking 해서 발생

-D2(dopamine) 가 prolactin을 inhibition 하고 있는 거다.

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[polydipsia]

-SR에 가둬놔도 화장실 물을 마시기도 한다

-AP 중에 특정 AP에서 더 많이 생긴다는 보고는 없는데 경험상 risperidone, palierpidone 사용에서 많았다는 제보도 있음.

-clozapine 이 polydipsia 환자에서 효과가 있다고 함 [최고의 명약]

-naltrexone을 adding 했을 때 polydipsia 가 좋아진다는 보고가 있다. [논문에서]

-clozapine 으로 바꿀 만한 case가 아니면 naltrxone을 줘 보기

[5명 줘서 1명 정도 나았다고 함]

-구갈 center 가 있을 것인데, 이 부분이 망가진 게 아닌가 생각된다.

[정확한 원인은 모르겠음]

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과다한 수분 섭취로 인해

Na:110 대로 내려가면 바로 응급 외진 보내기.

Na:121~124 정도는 자주 있는 일이다. [격리하고, 필요시 수액 달고]

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정신과 약 먹으면 바보 되는 거 아닐까?

-> 전공의 때는 부정하겠지만 항정신병 약 많이 쓰면 neuroleptic induced deficit syndrome 등이 발생 가능하다.

-> antipsychotics 들 [특히 고역가 약물들] 은 조금 쓰다가 줄여 주던가 저역가 약물로 바꿔 주는 것도 좋다.

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[agranulocytosis]

-clozapine 이 대표적으로 유발함

: TCA처럼 부작용 있다고 안 쓸 수는 없다. 대체할 다른 약이 없기 때문에 알아둬야 한다

: 백혈구 수와 granulocyte 숫자를 알아야 한다. 대개 50%를 넘는데 (대개 70% 이상), reticulocyte, eosinophil 등이 올라가고 neutrophil 이 떨어져 있는 이들도 있다. 계산을 해서 숫자를 알아 둬야 한다.

-> hyperprolactinemia 에선 aripiprazole이 최고다.

-> 고프로락틴혈증에선 aripiprazole 이 최고의 약이다.

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[weight gain]

-antipsychotics 과 체중 증과 관련해서도 논문을 찾아볼 만 하다

-metformin 은 혈당 강하제로만 생각할 수 있는데 antipsychotics-induced weight gain 에 좋다는 연구가 많다.

-> 정신과에서는 살 빼는 약 넣어달라고 하면 topiramate (토파맥스)를 넣어주곤 한다.

-> 체중감량에 metformin 이 좋다고 함. topiramate 는 효과면에서는 의문이 있다. 토파맥스 먹고 nausea 느끼는 이들도 꽤 있다.[nausea로 인해 살빠지는 게 아닌지]

-> 그리고 토파맥스 쓰면 mental numbness 가 생긴다는 경우도 있다.

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[metabolic 문제]

-triglyceride 는 항상 주의해서 보는 게 좋다.

-HDL, LDL 의 기능에 대해 알아두기

: TG가 중요한데 우리가 간에서 지방도 만들고 간에서 Glucose 대사도 많이 한다. 간에다가 지질들을 가져다 주는 역할을 하는 게 HDL이고 LDL 이 간에서 지질을 혈중으로 퍼 나르는 기능이 있을 것. LDL이 높으면 혈중 TG가 높아진다나... [다시 확인해 보기]

-> 교통 수단같은 물질들이다.

-> 서로 반대로 작용하고 말이다.

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[심장 문제]

QTc syndrome : 내과에 의뢰하기

QTc를 뭐가 늘리는지 알아두면 된다. [그나마 ziprasidone을 쓰긴 하나, 실제로 거의 안 쓰니 별로 걱정을 안 해도 된다]

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Ch17.

주요 우울증

-> 초기 치료에서는 일단 remission되는 걸 무조건 목표로 해야 한다. [특히 초발인 경우]

-> schizo- 는 초발이어도 증상이 100으로 들어와도 20~30 정도 증상이 남는 경우도 허다함. [밖에서 adaptation 가능하면 통원 치료 가능]

-> 우울증은 왠만하면 증상을 0 으로 만드는 걸 목표로 해야 함 [목표를 낮출 필요는 없다]

: 실제로는 종종 타협해야 할 때도 있다.

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TCA 같은 경우는 정신과 투약에서 therapeutic window가 있는 몇 안 되는 약이다.

-> 이런 효과를 보이는 약들이 요새 많아서 많이 안 쓴다.

-> TCA는 우울증의 신체화 증상에 효과가 있다. somatic Sx 이랑 약간 agitation이 있고, insomnia 있는 환자에서 써볼 수 있다.

: somatic Sx이 있으면 SNRI 제제를 사용하거나 mirtazapine을 사용 가능.

(paroxetine 도 가능)

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histrionic PD 가 말년에 somatic Sx 이 심해진다.

-> 도시로 갈수록 그런 할머니, 아주머니가 많다.

-> 상당히 보기 힘든 환자들이다.

-> mirtazapine 은 환자가 잘 못 자면 줄 수 있고, 잠은 잘 자는데 metabolic Sx 에 문제가 있으면 venlafaxine을 사용 가능.

-> 하나 썼는데 잘 안 되면 두 개 다 줘 볼 수 있다. [somatic Sx 호소하는 우울증 환자에서 NaSSA + SNRI 조합은 최고로 강력한 regimen이다.]

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withdrawal Sx이 가장 심한 SSRI 제제 : paroxetine (반감기가 가장 짧다)

: paroxetine 이 금단 증상이 잘 생긴다.

: paroxetine 이 SSRI 중에서는 receptor profile 이 더러운 편이다. 저녁에 주는 이유도 잠 자는 데 도움이 돼서 그렇다.

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paroxetine 이 잠을 자게 하는 기전은? anti-histamine receptor 작용일 것

-> sedating effect 보이는 항우울제들은 anti-histamine 효과로 인한 것이리라.

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[stimulating vs inhibitory NT]

inhibitory NT: GABA, melatonin, adenosine

: process C(circadian rhythm) 과 관련된 게 melatonin

: process S(sleep pressure) : adenosine 이 관련 물질, adenosine 도 졸립게 하는 물질이다. adenosine을 block 하는 물질이 caffeine 이다. 그래서 caffeine 마시면 피로가 일시적으로 block 된다.

-> 커피 마시고 낮잠을 20분 자라고 수면 학회에서 권장함. adenosine을 커피로 block 시키고 낮잠 자서 (직장인은) 쌓여있는 sleep pressure를 10~20분의 낮잠을 자서 풀어주는 거다

-> 20분 이상은 자지 말아라고 권고하고 있는데 그 이유는 phase shifting 때문일 것이다.

-> sleep phase 가 non-REM 1,2,3,4단계, REM 수면 등으로 가고 이 1 cycle 이 1시간 30분 정도 걸리는데 초반 20분에는 수면이 1,2 단계다. 낮 시간에 밥 먹고 와서 방에서 잠깐 엎드려서 자면 옆에서 지나가는 소리가 들릴 정도로 선잠을 잔다.[아주 피곤한 상태면 바로 깊게 잘 수도 있지만 말이다.]. phase I,II 까지만 해도 sympathetic tone 이 아직 살아 있는데 III, IV 단계 가면 parasympathetic tone 이 우월해진다. 그 상태에서 사람을 깨우면 부교감 신경이 활성화 된 상태라 몽롱해 지고 몸에 힘이 빠진 상태라 정신 차리는데 시간이 오래 걸린다고 한다. 그래서 sympathetic tone 이 아직 살아 있는 1,2단계일 때만 자고 깨야 확 일어날 수 있다.

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stimulating NT: glutamate, DA, NE, 5-HT, histamine, hypocretin(orexin)

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receptor profile 중 stimulation 시키는 애들을 block 하는 agents 들은 졸립게 할 수 있을 것이고, inhibitory NT를 활성화 시키면 역시 졸립게 만들어줄 것이다.

-> GABA receptor 에 작용하는 알콜, BDZ, zolpidem

-> melatonin 제제도 수면제로 개발되었다.

-> orexin antagonist : orexin 자체가 깨어 있게 하는 물질이니 이걸 막으면 졸립게 할 것

-> doxepin : TCA 인데 FDA 인증을 받은 불면증 치료제다. 주된 기전은 anti-histamine 제제다. (ex) 감기약이 anti-histamine 제제다. day 용은 anti-histamine 효과를 없애고 저녁에 넣어둠.)

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-기전들을 생각해 보면 stimulant 들을 없애거나 inhibition 하는 애들을 늘리거나 하면 됨.

-졸리는 약이면 어떤 profile 로 인해 졸린지 역추적 해 보면 된다.

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[bupropion 의 장점]

-manic switching 이 적다.

-Noradrenergic & dopaminergic reuptake inhibitor (NDRI=DNRI 제제)

-> 딱 봐도 사람을 일깨우고 각성시킬 것 같은 느낌이 난다.

-> 항우울제 중에서도 lethargy(무기력감) 보이고, 맥아리가 없어 보이고 우울감은 크게 호소하지 않는 환자에선 bupropion 이 좋다. [vitality (생기)가 떨어진 환자들}

-> 이런 환자들에선 escitalopram 이 큰 효과가 없곤 하다.

-> 아니면 aripiprazole을 escitalopram 에 adding 할 수도 있다. (5~7mg 정도 소량 첨가)

-> D2 block을 시키는 게 적으므로 aripiprazole 은 써볼만 하다.[TD 위험도 적고]

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bupropion 은 seizure를 유발할 위험이 있긴 하다

-> 보통 450mg 까지 늘려서 쓰는데, 젊은 여자 환자가 seizure를 하기도 함.

-> 보통은 400mg 이하에서는 seizure가 잘 안 생긴다고 되어 있긴 한데, 300mg 쓰다가도 발생 가능하므로 case by case 라고 봐야 한다.

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노년기 우울증에서 somatic Sx 이 많다.

화병 환자에서는 전통적 SSRI 효과가 적다. venlafaxine 이나 mirtazapine 둘 중 하나로 노년기 우울증 잡는데 전자는 hypertension 부작용이 있고 후자는 metabolic 한 문제들을 유발 가능하다. mirtazapine 은 DM, venlafaxine 은 HTN 쪽 위험이 있다.

-> DM, HTN 가 둘 다 있으면 하나 써 보고 지켜 봐야 한다.

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-우울증 환자 보다보면 SNRI 효과가 좋다고 함.

-젋은 pure depression 환자에서는 SSRI 가 가장 무난하고, somatic Sx 등 다른 증상들이 함께 붙어 있는 depression 에서는 SNRI 가 좋다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

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Ch11. [인지기능개선제]

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<Memantine>

전 뇌에 퍼져 있고, 뇌에서 흥분성, 억제성으로 광범위하게 작용하는 물질이 glutamate 이다.

-> serotonin, NE 등은 일부 영역에 국한되어 있다면 glutamate 는 더 넓은 영역에 퍼져 있음.

-> NMDA receptor가 가장 중요한 receptor다.

: long-term potentiation(LTP)에 중요함

: 단기 기억->장기 기억으로 넘길 때 memory consolidation 이 일어나는데 LTP 가 이용된다. 이 때 Glutamate 이 중요하며 NMDA receptor가 핵심으로 작용한다.

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흥분성 신경전달 물질이다 보니 순작용도 하지만, 부작용으로는 Ca2+ channel을 열어서 생김. Ca2+ 자체가 세포독성이 있고, 일정 수준은 열려야 위와 같은 기능을 하지만 과활성 되면 Ca2+ influx 가 많아지면 세포 사멸을 유발할 수 있다.

-> NMDA receptor antagonist 가 신경세포 보호 역할을 할 수 있는 것이다.

: 흥분성 신경독성을 방지해 주는 것이다.

: 중등도, 중증 알츠하이머 치료에 승인을 받은 게 memantine 이다.

-> GDS 3점 이상, MMSE 26점 이하 등 각 약마다 기준이 존재하는데 그 때마다 보험기준 보고 처방 내기도 함.

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memantine : CDR1점에선 보험 적용이 안 될 수 있다. [다시 찾아보기]

-> 대부분 요로 배설됨.

-> memantine, rivastigmine 은 liver에서의 대사를 bypass 하는 경향이 있음.

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알츠하이머 치료

-> senile plaque, neurofibrillary tangle 이야기

-> plaque 가 뭉치면 동맥경화에서 콜레스테롤이 뭉친 것처럼 신경 전도를 막아서 인지기능이 떨어진다는 말들이 있음. [amyloid theory 이다.]

-> amyloid plaque 생성을 억제하거나 제거하는 등 target을 잡을 수 있다.

-> 이걸 임상시험 하고 있는데 아직까지는 실패의 연속이다.

: 생각보다 기전이 단순하지 않다.[schizophrenia처럼]

: amyloid plaque 형성되는 과정 자체는 교과서 참고하기

-> alpha-secretase 거치면 amyloid plaque 가 안 생기고, beta-secretase를 거치면 C99가 만들어지고 이게 제거 되면서 amyloid plaque가 생긴다.

: beta-secretase 가 나쁘고, alpha-secertase는 좋다. 후자를 늘리거나 전자를 줄이거나 해 주면 될 것 같다. C99에서 r-secretase를 거쳐야 amyloid 가 나오니 r-secretase 의 활성을 조절하는 방법도 연구 중이다.

-> amyloid beta- 가 만들어졌다 쳐도 aggregation을 억제하는 방법도 고민해 볼 수 있다.

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amyloid theory 에 대한 개념 정도는 알아두기

: 나중에 효과가 있는 약이 나올 수도 있다.

: r-secretase 관련 약은 별로 효과가 없을 것이다.

-> C99가 생기고 나서 그 다음 활성을 조절하겠다는 건데 C99 가 농축되는 것 만으로도 어떤 부작용이 생길지 모르는 것이다.

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염증 반응 때문에 치매가 발생한다는 가설도 있다.

: schizophrenia 에서도 언급됨.

: schizophrenia 는 neurodevelopmental disorder 이고, 치매는 neurodegenerative disorder 이다.

-> 결국에는 망가진다는 점에선 둘 다 비슷하므로, 말기 schizophrenia와 말기 치매 환자는 모습이 거의 비슷하다. 기능도 완전히 망가지고 말이다.

: reality testing 도 안 되고, 와해된 언행 보이고 말이다.

-> COX-2 inhibitor 등을 가지고 연구 중인데, 결과는 아직 별로다.

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anti-oxidant 관련 논의

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기넥신: 은행나무잎 추출물, 오메가3 -> 실제 도움이 될지는 의문

: controversial 한 정도다.

: 먹을 사람은 먹는 정도다.

: 보수적으로 보면 효과가 있는 팀, 없는 팀이 있었다는 건 효과가 없었다는 쪽으로 보는 게 안전하긴 하다.

-> 그래도 omega-3 는 안과에서도 쓰고, 여기저기서 효과가 있다는 보고들이 많긴 하다.

-> 효과가 있는가? 답: 잘 모르겠다 가 정답이다.

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neurotrophic factor: BDNF 가 가장 중요하다 이게 올라가 있으면 보통 좋다고 보면 된다.

-> BDNF 가 원인이냐, 결과냐에 대한 논란이 있긴 한데 대개 결과라고 보는 의견이 우세함

-> BDNF가 올라가 있어서 환자 상태가 좋아진 게 아니라 다른 치료를 해서 좋아져서 결과적으로 BDNF가 올라가 있다고 보는 견해가 더 많다.

-> BDNF를 올리려 한 게 아니고, 환자가 좋아져서 그 현상으로 BDNF가 올라가 있곤 함.

: 이 term에 대해선 친숙해 질 필요가 있다.

: 다른 growth factor 까지 다 알긴 어렵지만 말이다.

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Ch12. 기타 항정신병약물

: clonidine 같은 경우에는 많이 안 쓴다.

-> alpha-2 agonist 로 ADHD에도 사용된다고 하는데 second TOC 정도다.

-> 소아 파트는 자신들만의 전문 분야를 구축하려 한다.

->　methylphenidate 쓰면 대개 좋아진다. 너무 좋은 약이다. (콘서타 good)

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beta-blocker는 여러 가지가 있지만 propranolol 이 최고고 이게 우세하다. 이게 hypotension을 유발할 순 있다. anti-hypertensive agent 이기 때문에 그렇다. hypotension 있거나 dizzniess 있으면 사용 조심하기

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Ex) 마른 젊은 여성이 akathisia 가 뜨면 propranolol 써야 하는데 BP 내려가니 걱정이다.

-> 해결책: 고역가 약물이 EPS가 많이 생기니 risperidone을 다른 약으로 바꿔 주기. quetiapine 이나 olanzapine 등으로 바꿔 주기

-> 도저히 바꿀 약이 없다 치면 제한적으로만 사용하기

: Pubmed를 찾아서 다른 대체 약물들을 찾아 보기도 하기

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propranolol 용량에 따른 결과는 사람마다 다르다.

-> 100mg를 써도 별 문제 없던 환자들도 있는 반면, 소량 써도 혈압이 확 내려가기도 함.

-> 혈압 강하 효과는 다른 항고혈압제에 비하면 약한 편이다.

-> 내과에서는 이 약을 물약 취급할 수도 있다. 정신과의 buspirone 같은 느낌.

-> 10mg bid 정도로 주던지 하기.

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* performance anxiety 에 효과가 좋다.

-> ex) 대중 앞에서 피아노 연주 등

-> BDZ 보다 좋은 점: BDZ는 사람을 sedation 시킬 수 있다. alprazolam 은 sedating effect가 적지만 말이다. 그러므로 BDZ 쓰면 공연 중에 지장을 준다.

-> palpitation 오면 사람이 불안해 지는데 propranolol 이 palpitation을 잡아주면 anxiety 가 좀 내려가는 게 아닐까 싶다.

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예상되는 기전: [마치 이런 원리와 비슷하지 않을까?]

* panic disorder

-> 인지행동 치료 할 때 처음에 불안하면 심박 뛴 것과 matching 되면 전혀 불안할 일이 없는데 어떤 이유에서든 심장이 뛰면 panic attack이 올 수도 있다.

: 정신적 신호와 신체적 신호가 서로 결합되면 고전적 조건화처럼, 신체적 신호만 와도 정신적으로 불안한 증상이 따라올 수 있다.

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불안감을 증가시키는 상황 15~30분 전에는 약을 복용하라고 말해 주기

-> 5시 30분에 공연하여 5시~5시10분 정도에 복용하도록 권고하기

-> 너무 차분하게 가라앉는 사람들도 있다고 하니 미리 먹어 보고 리허설 해 보게 하기

-> 공연 당일날 먹지 말고 그 전에 여러 차례 먹고 연습을 해 두기

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beta-blocker 가 EPS 에는 별로 효과가 없는데 akathisia 에는 효과가 좋다.

-> akathisia 에는 beta-blocker 쓰고, 다른 EPS, acute dystonia 에는 benztropine 같은 anti-cholinergics를 사용하기 anti-cholinergics 도 기본적으로 akathisia 에 효과가 있긴 하지만 beta-blocker 가 더욱 효과가 좋다.

-> akathisia 심하면 lorazepam IM injection 도 같이 써주면 좋고, 같은 약으로 인해 재발성으로 akathisia 가 잘 올 수 있으므로 환자가 akathisia 가 떴다 하면 응급으로 생각해 줘야 한다. 이것 때문에 환자가 자살할 정도로 힘들어 한다.

-> 초반에 involve 해줘야 나중에 복약 순응도도 지킬 수 있다.

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항히스타민제

-> H2 blocker 는 위산 억제제다. ranitidine 같은 -tidine 계열 약.

-> 정신과에서는 H1 blocker를 많이 쓰는데 그 중에서도 sedating effect를 줄인게 2세대 약물이다. 피부과 allergy 약 중 1세대 항히스타민제는 먹으면 졸리다. 졸린 걸 제외시킨 건 BBB 통과를 못하게 개발해서 그렇다.

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H1 blocker를 알아두기

-> 씨프로헵타딘, diphenylhydramine 등 알아두기

-> 많이 사용하진 않고, benztropine을 대부분 사용한다.

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SSRI 의 성기능 부작용 시 ‘씨프로헵타딘’을 사용하곤 함. [시험에 잘 나오는 지식, 실제로 활용성이 높은지는 의문]

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dopamine agonist : 파킨슨 증상 자체가 dopamine 고갈에 의해 나타난다. 그래서 antipsychotics 에 의해 secondary parkinsonism 증상 나오는 것도 비슷한 원인이다.

-> 항정신병약이 limbic pathway 만 교정하는 게 아니고, 다른 pathway 에서의 dopamine 까지 다 줄여 버려서 문제가 되는 것이다.

-> atypical antipsychotics 의 방법: 5-HT2A receptor 에 작용해서 이런 부작용을 줄인다.

: 5-HT2A 가 dopamine을 inhibit 하고 있는데 5-HT2A antagonist를 사용해서 dopamine inhibition 이 inhibit 되면서 dopamine 이 증가된다. [D2 block 의 효과를 약간 상쇄시켜 줌, 주로 인지기능 담당하는 영역들에서 특히 그런 작용을 해 준다.]

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파킨슨병 자체가 schizophrenia 와 반대다. [D2 측면에서만 보면]

-> levodopa를 쓰는 이유는? dopamine 은 BBB를 통과하지 못하고, levodopa 는 precursor라서 BBB를 통과한다. [원재료를 넣어 줘서 decarboxylase? 라는 rate limiting enzyme 이 작용해서 levodopa 가 dopamine 이 된다.]

-> schizophrenia에서 levodopa를 많이 쓰면 psychotic Sx이 악화될 수도 있을 것이다.

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파킨슨병: 신경과에서 주로 많이 다룬다. [대개 약을 들고 내원한다]

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ropinirole : dopamien agonist 로서 restless leg syndrome에서 많이 사용한다.

-> 약품명: requip[리큅]

-> RLS에서 first line 으로 사용하는 약제다.

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RLS를 단순 불면증과 구별하기 어려울 수 있다.

: RLS는 olanzapine 쓰면 왕왕 발생하곤 한다.

-> 물어볼 때 환자가 잠을 잘 못자고, 잘때마다 불안하다고 말하면 psychotic agitation 이 먼저 떠오를 수 있다. 그게 잘 때만 나타난다고 하면 의심을 해 봐야 한다.

-> olanzapine 들어가고 있으면 RLS가 먼저 떠올라야 한다. [임상 경험이 쌓이면 가능]

: ropinirole 이나 clonazepam 이 1차 치료 약물이다.

: clonazepam 이 BDZ 중에선 효과가 1등이다.

: ropinirole 0.25mg~0.5mg 로 start 해서 1mg 까지 쓰면 대부분 좋아진다. 이걸 써도 안 좋아지는 RLS 면 약을 바꾸는 게 좋고, 대개는 adding 해주면 좋아짐

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amantadine :안 쓰는 약이다.

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[scale]

-> PANSS 가 끝판왕 [BPRS보다 좋은 scale]

: 어려운 scale 이다.

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-> AIMS 는 부작용 scale 이다. psychiatric Sx을 scale 하는 건 아님.

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Ch13. [약물 부작용 특성]

고역가 약물은 EPS, 저역가 약물은 sedation, anti-cholinergic effect 가 주요함.

clozapine, olanzapine: 체중 증가가 문제시 될 수 있음.

(risperidone 도 체중증가, metabolic syndrome 이 문제 되는 약이긴 함)

ziprasidone, aripiprazole: 체중 증가는 잘 안 일으킨다.

ziprasidone(젤독스): 물약 느낌이 강하다. [1~3명 정도에게나 써볼까 말까.]

aripiprazole: 좋은 약이긴 함.

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[첫 삽화 정신분열병]

치료하면 전체 능력치 중 60~70% 정도 좋아진다.

(첫 삽화면 거의 좋아진다고 이야기를 하는데 사실 1/4 정도는 날라가 버리고, 3/4 정도의 기능 수준만 회복한다는 것이므로 의사 입장에서는 좋아진다고 보지만 일반적으로 보면 썩 만족스럽지 않을 수 있다.)

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4~6주 이후에도 증상이 많이 호전 없으면 대개 약물 change나 adding을 고려한다.[1달~1달 반까지는 동일 약을 증량하고 말이다.]

-> 나중에 나오지만, 치료저항성 조현병에선 다른 약에 전혀 효과가 없으면 약을 바꿔도 치료될 확률이 5% 정도 밖에 안 된다고 함.

: psychotic Sx 이 천천히 좋아지는 환자도 가끔 있다.[2달 지나도 비슷했는데, 3달 가까이 되면 확 좋아지기도 함]

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Rapid tranquilization

: lorazepam 2mg + HPL 0.5@ IM injection 이 흔하다.

: injection 할 때, 어제도 20mg, 오늘도 수 차례 하고 그러면 횡문근융해증 등이 오곤 함

: HPL injection 할 때, 조심해야 한다. 밤마다 5~6번씩 inject 하고 낮에도 inject 하고 하면 조심하기 [수액 유지도 어렵긴 한데, 그래도 달아줘야 횡문근융해증 막을 수 있고, 수액도 좀 빠르게 내려야 한다]

-> inject을 최근에 얼마나 맞았는지, HPL을 5mg 주라고 해서 줬는데 평소 먹는 약 용량도 잘 체크해 주기 [평소 PO 로 HPL이 40mg~50mg 들어가거나 risperidone 11~12mg 들어가면 더욱 조심해 주기](고역가 약물이 많이 들어가는 환자에서의 injection 은 특히 조심)

유지기 치료

-> 외래로 보면서 경험을 쌓는 수 밖에 없다.

-> 교과서에 실린 게 정답은 아니다.

-> 10%만 줄여도 증상이 나빠지기도 하고 paliperidone 6mg->3mg 로 50%를 줄여도 큰 차이가 없던 환자도 있다. [ex) 6mg 먹는데 환청 안 들린지 2년 지났다 하면 재량껏 3mg로 외래에서 줄여볼 수도 있다. 그 땐 보호자에게 설명을 잘 해 둬야 한다. 제 생각에는 괜찮을 것 같지만 줄이고 나서 증상 악화되는지 잘 봐달라고 함. 줄여서 안 좋아지면 평생 6mg 먹어야 하는 거다.]

-> 증상도 없는데 평생 고용량을 쓰는 건 좀 불편할 수 있다. [임상가마다 관점이 다름]

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antipsychotics 가 maximum dose도 아닌데 어정쩡하게 두 가지가 들어가고 있으면 하나로 모와주는 시도도 가능하다 [ex) aripiprazole 15mg + risperidone 2mg 정도로 어정쩡하게 들어가고 있으면 입원 당시 조절 중에 퇴원 처리된 경우가 많다. 이런 경우에는 aripiprazole 로 몰아서 줄 수도 있다. aripiprazole 30mg 정도도 좋을 것이다. risperidone 때문에 쓰던 propranolol 도 같이 D/C해줄 수 있으니 알약 수도 줄이고, 약물 순응도도 높일 수 있고, 약도 아침, 저녁 중 하루로 몰아줄 수 있고 말이다.]

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초발:1~2년 약물 유지, 재발:5년 이상 약물 유지

-> 부담이 없다면 유지 치료 기간은 최대한 늘려 주는 게 안전하다.

-> 조현병에 완치되는 Case가 30% 정도 있다고 하는데 조현병 학회에서 활동하시던 분의 말에 따르면 완치된 조현병이면 진단이 틀렸을 가능성을 먼저 의심하라고 함. bipolar disorder 였을 가능성이 높다.

: cross-sectional 하게 지금 이 순간만 보고 schizo- 인지 bipolar- 인지 구분하는 건 전문가들도 어렵다.

: time-line 으로 보고 episodic 하면 bipolar- 일 가능성이 높을 것이다.

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neurodevelopment 가 이미 끝났는데 50대에 schizophrenia 가 생기는 건 기전 상 좀 이해가 안 되는데 50대 초발하고 orgniac problem 이 없는 환자도 있긴 하다. episodic 한지 2년간 f/u을 했는데도 progressive 하고, MRI 상 문제도 없는 초발 schizophrenia 가 있긴 함

-> heterogenous 한 질환이라 그렇다.

-> deluison 이 C.C 라 해도 고령에서 바로 schiozphrenia를 의심하는 건 좀 아니다. depressive disorder 에 psychotic Sx 이 동반되었거나 bipolar disorder 에 psychotic Sx 이 동반되었을 수 있다.

: 일단 잘 모르겠으면 D/Dx 로 여러 가지를 붙이긴 하겠지만 붙이는 순서도 중요하다.

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D/Dx 의 순서: 나름의 logic을 가지고, 내 마음 속의 1순위 impression 은 가지고 있어야 한다.

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20~30대 환자들은 힘들어 한다: 평생 약을 먹어야 한다고 말하면...

->면담시 팁: HTN, DM 도 나이 먹으면 다 찾아온다. 이런 병들은 완치가 목표가 아니라 약을 먹고 조절해 가는 병이다. 조현병을 불치병으로 보진 마시고, 정신과 영역에서 HTN, DM 같은 병이라 그 때 그 때 BST, BP 에 따라서 약을 조절하는 것처럼 증상이 안 좋아지면 늘리기도 하고 증상이 좋아지면 더 적은 양을 유지할 수도 있다. 계속 조절하는 게 중요하다.

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약 중에 줄일 수 있는 건 팍팍 줄여 보기

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장기 지속형 제제: Depot 제제

-> HPL 제제, Risperidone 제제 등이 있었으나 요즘은 인베가, 메인테나만 사용한다.

-> 써스티나에서 트린쟈로 바꾼 사람도 있는데 괜찮다고 함. [써스티나에서 괜찮았다면]

-> 메인테나도 써볼 만 하다.

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Ch14. 치료 저항성 조현병

: 2차 항정신병 약물 사용해 보고 -> 효과 없으면 change, adding 해보고 [1세대 약물 함께 쓰던지] -> clozapine, ECT 등 고려하기

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clozapine 이 잘 듣는 환자는 이런 저런 약을 다 끊고, clozapine 만 써도 확 좋아지기도 한다.

-> dramatic 하게 좋아지는 환자들이 있음.

-> agranulocytosis 가 발생 가능한데 매주 피검사를 하겠다고 inform은 주고, 위험하면 약을 D/C 할 것이며 대부분은 D/C 하면 회복된다는 것도 말해 주고, seizure 는 10~20% 정도로 발생 가능하고, 만약 발생해도 항전간제 주면 별 문제 없다고 알려 주기

[대부분 보호자들은 받아 들인다.]

-> clozapine 갈 정도면 보호자들이 환자의 심각도를 누구보다 잘 알기 때문에 대부분은 협조한다.

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ECT: 좋은 치료법이다.

-> 레지던트 1년차의 주요 로딩 중 하나

-> clozapine 에 효과 없던 환자들도 이걸 쓰면 좋아지기도 함.

-> 전기 경련 치료법이라 해서 어감이 무섭지만, 생각보다 안전해서 임산부에서도 사용함

-> 요즘은 대부분 마취하고 나서 시행한다.

: 마취해 놓고 나서 ECT 자체는 5분도 안 걸림. [마취하는 시간+깨어나는 시간이 대부분임]

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procedure) 전공의 시험 때 ECT 하는 과정을 쓰라고 나온 적도 있고[2년 연속], 서로 순서를 섞어서 배열을 맞추라는 문제가 나오기도 함.

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[1] line 잡고 환자 내리기

[2] 마취를 시킴

[3] 터니킷을 팔 한쪽에 감아서 한쪽 팔에는 피가 안 통함

[4] 다른 쪽 팔에는 line이 잡혀 있어야 함.

[5] succinylcholine[근 이완제]를 line으로 넣어 주면 터니킷 된 팔만 제외하면 나머지 몸에는 근이완제가 들어간다. 그리고 버튼 눌러준다. [10초 정도, 삐 소리가 나면서]

[6] 근 이완제가 안 들어간 팔은 강직이 된다. (눈도 찡긋 거리고, 몸의 근육들이 풀려 있음)[7] GTC type seizure를 일으키는 거다.

10~15초 전기 주는 걸 3세트 해 주기 [한번 경련 주고 나서 30초 정도 쉬고 다시 10~15초 정도 주고 다시 30초 정도 쉬고] -> 그러니 다 합쳐도 3분 정도면 끝난다.

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ECT: 기전은 잘 모르는데 neurotransmitter의 dysregulation 이 다시 reset 시키는 것이라고 추정만 할 뿐이다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

Ch 10. 항불안제 및 수면제

: anxiolytics 의 TOC 는 antidepressants다.

-> anxiety 라는 감정 자체가 depression 과 연관이 깊다. 바로 옆에 붙은 이웃사촌 관계다.

-> 결국에는 우리가 항불안 효과를 노리는 건 antidepressants를 줘서 노리는 거지, BDZ 라는 임시 방편으로 막으려 하면 panic attack 은 막아도 dependency 가 생겨 고생한다.

[1] panic 에 의한 anxiety 와 [2] generalized anxiety 와 [3] withdrawal 에 의한 anxiety를 잘 구분하지 못하는 환자도 많으므로, BDZ를 오래 쓰다가 끊는 바람에 withdrawal 로 anxiety 생기면 왜 자신의 anxiety 가 나아지지 않았는데 약을 줄이냐고 환자가 불만을 제기할 수 있다.

-> 환자에게도 이런 구분점을 잘 알려 줘야 한다.

-> BDZ를 빼고, busprione 같은 물약을 넣어 줄 수도 있다.

-> 너무 물약인데 buspirone 만 main 으로 쓰기에는 어렵겠지? 유지기에는 물약 써 봐도 좋을 것이다.

state anxiety 와 trait anxiety를 구분해 보자.

-> state anxiety: 시간에 따라서, stress 의 위계에 따라 변화가 되는 anxiety [최근에 생긴]

-> trait anxiety: 개인의 특성이 반영되어 있어서 지속되고 유지되는 anxiety [기저에 깔린]

스필만(SPIELMAN'S)의 3P 모델

-> [1] precipitating factor-> state anxiety 와 유사하다고 보면 됨. 현재의 stress factor를 반영한다. 내일이 수능 시험이면 쿨쿨 잠이 오진 않을 것이다.

->　[2] predisposing factor -> trait anxiety 와 유사하다고 보면 됨. 평소 원래 불안이 많고, 걱정이 많은 사람들이 chronic insomnia 가 올 확률이 높다.

-> [3] perpetuating factor

: chronic insomnia에서 중요한 model 이다.

: [1],[2]는 일시적 불면을 일으키는 요소이다.

: [3] 이 있느냐 여부가 chronic insomnia 로의 진행을 결정한다.

[1],[2] 는 우리가 어떻게 control 할 방법이 없다. 그래서 단기 불면은 누구에게나 올 수 있는데 chronic insomnia 로 진행하는 건 [3] 이 결정함.

-> 낮에 누워 있거나 하는 것 등 sleep hygiene 때 교육하는 게 [3] 요소다.

-> CBT-I에서 가장 중요하게 고려하는 건 [1],[2] 는 우리가 바꿀 수 없으니 [3] 에 주목하는 거다.

[공황 장애에 대한 인지적 해석]

사람은 자기 신체에 대해서 잘 알고 있다 생각하고, 내가 생각하는 정신에 의해서 육체가 지배를 당한다고 생각한다. EX) 불안감이 높아지면 palpitation 이 올 수 있다.

: 반대로 palpitation 이 오면 역으로 이걸 불안으로 느낄 수도 있다. 신체적 자극이 올 때 이걸 정신이 잘 못 받아들이면 불안이 생길 수 있다.

: 살다가 카페인을 많이 마시던가 해서 palpitation 이 오면 이걸 죽을 것 같은 느낌으로 받아 들이고, 이게 인지적으로 왜곡되서 고착되면 panic disorder 가 된다고 CBT 적으로 해석하기도 한다.

-> 인데놀 같은 거 줘서 신체 증상 줄여 주면 Panic disorder 가 개선될지도?

-> 그러나 근본적으로는 core belief을 교정해 주는 게 주된 치료라고 주장한다.

불안장애에선 CBT도 좋은 것 같다고 함.

-> 성격 급하고 나르시스틱 한 사람에게 잘 맞는다.

-> PT 는 속 터지는 작업이다. 문턱까지 왔는데 환자는 자신의 psychodynamic을 잘 못 봄

-> CBT는 기법들을 보면, 이걸 처음 만든 사람은 굉장한 나르시스트 였을 것이다.

-> 우리 나라 의료 현실과 CBT는 그나마 잘 맞는다. PT는 잘 안 맞는다.

-> CBT는 세션도 훨씬 짧고, 직접적으로 가르쳐 주는 방식이다. 우리나라에선 PT는 의사가 해 주는 게 없다고 착각한다. PT로 치료 효과 느낀 환자면 모르겠지만 그렇지 않으면 가만히 앉아서 의사가 듣고만 있으니 돈이 아깝다고 느낄 수 있다. CBT는 의사가 말을 많이 해야 한다. 숙제도 내 주고 말이다.

-> 관심 있으면 CBT도 따로 공부해 보면 좋을 것이다.

[185page] 그림10.1 중요함

-raphe nucleus 는 serotonin 의 핵이다. -> midbrain,pons,medulla 에 기대어 길게 위치함.

-locus coeruleus 는 NE 의 핵이다. -> pons에 위치함.

-substantia nigra, VTA 는 dopamine 의 핵이다-> midbrain에 위치함.

-amygdala의 핵심적 역할? 공포 -> striatum 의 가장 끝 부분에 위치함. caudate 꼬랑지 부분, 이것은 caudate 안 쪽에 hippocampus와 붙어 있다. 기억과 공포는 밀접하게 붙어 있다.

-> limbic system에서 prefrontal cortex 로도 projection 하고[판단력 관련], hippocampus 랑도 연결[공포라는 근원적 감정을 불러 일으킴]

-> 기억 중에도 공포스럽고, 혐오스러운 감정이 굉장히 강한 감정이다. 이건 인간의 level이 아닌 동물의 level이다.

-> 공포스러운 기억이 잘 안 잊혀지는 건 hippocampus 와 amygdala 의 밀접한 상호작용의 결과일 것이다.

amygdala에서 공포 반응이 일어나면 hypothalamus를 거쳐 HPA axis가 활성화 된다.

-> cortisol 이 나오면 microglia 도 활성화 된다. [여담]

-> HPA axis가 활성화 된다는 건 정신과 영역에선 좋지 않은 거다. stress hormone이 나오는 건 원인이 아니라 보통 결과다. 지금 당사자의 상태가 안 좋으니까 cortisol hormone 이 나오는 거다.

-> locus coruleus를 거치면 alarm reaction 유발한다.

-> 공포 반응 있으면 fight & flight response를 유발 [periaqueductal gray region 거쳐]

-> hyperventilation 은 parabrachial nucleus 가 중요 작용을 함.

[positive allosteric modulator]

-> BDZ 이 PAM 으로 작용한다.

[그림 10.5] [189page]

-> GABA 자체가 inhibit 기능이 있는데 GABA를 늘리면 anxiolytic 효과가 있을 거고 GABA를 줄이면 inhibit을 inhibit 하는 거니까 anxiogenic 효과가 있을 것이다.

-> 당연히 불안해 지니까, locus ceruleus 때려서 NE 나와서 arousing 되고, hypothalamus 지나 HPA axis stimulation 될 거고

BDZ 의 set point 가 shifting 된다는 이론이 있다.

-> GABA에 작용하는 물질인 BDZ를 보면 agonist 로 작용하는데 flumazenil 같은 antagonist 쓰면 기준점으로 돌아와서 아무 효과가 없는 상태가 되어야 하는데 연구들을 보면 panic disorder 환자에선 antagonist를 쓰면 불안이 발생해 버리는 등 inverse agonist 역할을 하는 것처럼 나타나는데 이런 걸 보면 몇몇 질환에서는 set point 가 shifting 되었을 가능성을 볼 수 있다.

: agonist, antagonist, inverse agonist를 알아야 한다.

-> agonist 는 그래프 상 + 로 상승하고, antagonist 는 이걸 0로 돌려 준다. inverse agonist 는 agonist 작용에 반대되는 - 그래프로 그려진다.

-> antagonist 인 flumazenil 은 BDZ의 antagonist 이다. 이걸 쓰면 0까지 떨어져야지 anxiogenic effect는 있으면 안 된다. anxiolytic을 없애는 게 antagonist 이지 없앤다고 -까진 가선 안 된다.

-> panic 환자들에선 flumazenil 같은 antagonist를 줘도 anxiogenic effect 가 있었다고 한다. set point 가 하나씩 뒤로 밀려 있는 것일 수 있다. 정상 사람에선 full agonist 로 작용할 것이 panic 환자들에선 partial agonist 정도로 작용하는 등 작용이 무뎌져 있을 수 있다. antagonist 만 줘도 불안이 유발되더라.

BDZ 수용체 점유율을 볼 때, 점유율이 낮으면 항불안 효과, 항간질 효과가 나오고, 점유율이 높으면 sedating effect 가 커진다.

[195page] 표는 오류가 있다.

alprazolam 의 dose equivalents 는 0.5, clonazepam 은 0.25, lorazepam 은 1, triazolam 은 0.125, zolpidem 은 5~10mg 정도로 보면 된다.

->　보통은 제일 센 약이 triazolam 이다. clonazepam 도 상당히 세다.

-> lorazepam을 1 정도로 본다. [Wikipedia 참고 해 볼 것]

-> 써 보면 느낌이 온다. 자낙스(alprazolam) 보다는 리보트릴(clonazepam) 이 더 강하다.

-> triazolam 은 악성 BDZ 라고 볼 수 있다. [이걸 쓰면 불면 환자들이 잘 잔다, 파란약을 달라고 말하곤 한다] (할시온, 졸민 등의 이름): 졸민은 zolpidem 으로 오해할 수 있는데 triazolam 이다. 아주 강력한 약이다.

: 할시온,리보트릴이 원 약이고, 졸민,클로나정 등이 카피 약 정도?

: 파란색 placebo 소화제 약으로 대신 살짝 줘 보기도 함.

hypnotic 효과가 커서 tirazolam 의존성 끊어 내려면 clonazepam, lorazepam 거쳐서 겨우 끊곤 한다. [local에서 명의로 소문난 사람들도 triazolam 때려 붓고 있는 사람도 많다.]

-> 미국에선 diazepam 이 BDZ 중에 dependency 높다고 봄. [local에 보면, quetiapine 100mg + diazepam 20mg + olanzapine 20mg 등 sedating effect 있는 약을 쓰는 경우가 흔하다]

-> diazepam 도 의존성 생기면 끊기가 어렵다.

-> 그래서 왠만하면 아티반(lorazepam)을 자주 씀 -> 간 대사도 적고

-> lorazepam 은 anxiolytic effect 는 alprazolam 보다 못한 것 같다고 함. panic attack 있을 시에는 alprazolam 이 더 선호된다. 그리고 sedating effect 는 적은 편이라서 일하는 회사원이 panic attack 오면 lorazepam, diazepam 보단 alprazolam 이 더 좋다.

-> 낮에 function 이 떨어지지 않도록 해 주기.

-> alprazolam + escitalopram을 같이 주고, alprazolam 은 일시적으로 쓰는 거고 main 약은 2~3주 지나야 효과가 있으므로 그 때까지 alprazolam 은 bridge 로 쓰다가 끊을 것을 미리 말해 주기

-alprazolam 0.25 0.25 0.5 정도로 쓰면 -> lorazepam 2mg 정도 쓰는 거다.

-먼저 lorazepam을 주로 쓰다가 이제 dose equivalents를 잘 활용해서 다

->zolpidem 도 환자가 불면이 있다고 해서 10mg부터 주면 안 되고 0.5 T부터 줘야 한다.

(수가 문제로 반절로 주는 걸 문제시 하기도 한다?)

->zolpidem 같은 경우는 임상적으로 봤을 때 10mg 주나 20mg 주나 큰 차이가 없다. 그래서 여러번 주는 건 좋지 않다. 0.5T를 썼다면 한번 더 주는 정도는 가능하겠지만...

[불면이 있을시 물어 볼 것]

1. 잠 드는 게 어려운지 [initiation 되는지]

2. maintenance 가 잘 되는지

3. early morning awakening 이 있는지

-> 이 세 가지에 따라 쓰는 약이 달라짐

1번(induction, initiation)이 문제면 zolpidem 도 쓸만 하다.

2번이 문제면 스틸녹스 늘려도 별 효과가 없다. 스틸녹스 줄 거면 CR 로 줘야 함.(5mg 줄 게 아니라, CR 인 6.25mg 짜리 주던지) 수면제 많이 쓰던 환자면 12.5mg 쓰기. BDZ 중엔 diazepam 이 maintenance 에 효과가 좋다. 아니면 작용시간이 긴 쎄로켈 XR을 써볼 수도 있다.

3번이 문제면? phase shifting인지 보고, shifting 되어 있으면 phototherapy 나 melatonin 제제 써 보기, 그리고 이건 보통 sleep hygiene 교육 다시 하면 해결되는 경우가 많다. 이건 약으로 해결하기 보다는 교육을 잘 시키자.

-> 아니면 원래 적게 자는 사람일 수도 있다.

임신 중 태아에 BDZ가 노출되면 oral cleft 의 위험이 있어서 FDA class D 임.

[197page]

rebound: 원래 있던 증상인데 약을 끊는다던지 했더니 반동이 생겨 더 심하게 튀어오른 거다. // 약으로 누르고 있던 용수철이 이전보다 더 높게 튀어 오름 / 증상이 나오는 방향성은 이전과 동일함

recurrence: 이전과 동일한 거다 / 용수철이 내가 눌러두기 전까지 올라오는 거다.

withdrawal: 기존에 가지고 있던 증상들이 다양한 양상으로 나타날 수 있다.

[타 약물과의 상호작용]

BDZ과 알코올이 cross-tolerance 가 있다는 건 아주 중요하다

-> 알코올 환자들은 외래로 와서 “요즘에는 수면제 먹어도 잠이 안 와요.” 라고 말한다. 그 때 이걸 설명해 줘야 함. 약이랑 술을 같이 드시나요? 라고 물어 보고, 당신 스스로가 불면증을 키우고 있다고 말해 주고, 나중에는 약 많이 먹어도 잠 못 잔다고 말해 줘야 한다.

-> hepatotoxicity 보다 환자가 더 두려워 하는 건 insomnia 다.

-> 술 먹는 환자들은 대개 불면이 심하다.

-> 교육 잘 시켜 줘야 한다.

BDZ 치료 기간에 중도 탈락률이 낮고, 약물 순응도도 높다 ->즉 의존성이 높은 약인 거다.

-> Buspirone 은 5-HT1A partial agonist 이다.

-> 써서 재미보기 어려운 약이 buspirone 이다.

-> buspirone 은 단독으로 쓰기 보단 escitalopram 과 같이 써 주는 게 좋다.

-> BDZ를 빼고 이 두 가지를 쓸 수도 있긴 함.

-> buspirone을 남들이 괜히 안 쓰는 게 아니다.

antidepressants 는 대부분의 anxiety disorder 가 다 활용 가능함.

-> 특히 SSRI 가 상호작용도 적고 해서 선호된다.

[수면제]

-Process S와 Process C 이야기

: Process C 는 circadian, Process S 는 sleep pressure

-> 이 둘이 잘 맞아야 잠을 잘 수 있다.

-> 인간도 동물이라 circadian rhythm 자체가 해가 뜨면 깨어나고, 해가 지면 졸리게 되어 있다. 인간은 일단 기본적으로 주행성 동물이다. 해가 뜨면 눈에서 circadian clock인 SCN에서 melatonin 분비가 억제됨.

-> Process C에서 가장 중요한 기관은 SCN이고, 가장 중요한 물질은 melatonin 이다.

-> Process S에서 중요한 물질은 adenosine 이다. 이건 피로 물질이고, 커피와 관련됨.

Process C 는 melatonin 의 영향을 받는다. melatonin 은 sleep을 유발한다. 저녁에 빛이 안 들어오면 SCN에서 melatonin 분비가 늘어나고, 빛이 들어와서 망막 통해서 SCN이 자극되면 melatonin 분비가 억제됨.

-> 인간의 circadian rhythm 은 24시간이 아니라 24.5 시간 정도 된다.

-> 그럼에도 불구하고, 24시간을 유지할 수 있는 건 process C 가 매일 동조화가 돼서 그런 거다. 해를 보고 매일 reset을 하는 거다.

-> 24.5시간은 인간을 동굴에 집어 넣어 두고 계속 빛을 못 받게 해 본 거다. 그랬더니 30분씩 delay 가 되었다고 한다.

(좀 다른 이야기지만 대학생들이 밤에 새벽 2시에 잤다 2시 30분에 잤다 나중에는 아침 7시에 자고 오후에 일어나는 것도 좀 유사하다?)

process S 는 Sleep pressure다. 깰 때 최저치고, 잠들기 전에 최고치다. 일정 역치가 넘어야 수면 압력이 모인 거다. process C를 통해 melatonin 이 분비되고, process S 가 충분히 쌓여서 adenosine 이 올라가면 잠을 자는 거다.

-> process S와 C가 동조되는 건 저녁일 것이다. sleep pressure 도 정상적인 회사원이면 자연스럽게 쌓일 것이다.

-> insomnia 는 process C를 억지로 뒤틀어야 하는 직군인 교대 근무자에게 많이 발생함.

낮에 자고, 밤에 일하면 Sleep pressure도 꼬일 것이고, process C 도 반대가 될 것이다.

->　커피가 adenosine을 masking 해서 피로를 일시적으로 잊게 해 준다.

neurotransmitter 중

[1] stimulate 시키는 물질: dopamine, NE, orexin/hyporetin, glutamate, histamine, serotonin, acetylcholine

[2] inhibit 시키는 물질: Adenosine(피로물질), GABA, melatonin

-졸립게 하는 게 항 히스타민제: 히스타민은 stimulating 시키는 거다.

-acetylcholine 도 stimulating : nicotinic receptor 가 여기에 속하니 담배 피는 걸 떠올리면 된다.

-serotonin, NE, dopamine, acetylcholine 등은 stimulated vigilance를 담당한다. 그리고 히스타민은 calm wakefulness를 담당한다. [202page]

-> 히스타민은 tone을 담당함. anti-histamine은 졸리게 만들 수 밖에 없다. histamine 은 각성을 유발함.

modafinil 은 기면병에서 사용한다.

-> 이 약은 histamine 에 작용해서 높여준다. 그리고 orexin 도 올린다. dopamine 에도 작용한다.

-> orexin 의 다른 이름이 hypocretin 이다.

-> 기면병은 낮 시간에 극심한 졸림을 호소하며 발작적으로 잠을 자는 거다. 이 때 동반될 수 있는 증상이 catalepsy 다. catalepsy 는 orexin 결핍으로 인해 발생한다.

-> catalepsy 는 탄력발작이다.

: 탄력 발작이 있는 친구들은 orexin deficiency 가 있다고 해서 이 물질을 높여 줘야 하는데 이 때 modafinil을 사용한다.

-> 잔잔한 각성 시스템만 자극하는 게 아니다. 즉 histamine 만 높이는 게 아닌 것이다.

FDA에서 최근 승인 받은 약 중에 suvorexant 라는 약이 있다. 이 약이 orexin antagonist 이다. 2014년도에 승인 받은 최신 수면제다.

-> orexin 이 어떤 역할을 하는지 알면 orexin antagonist 이니 insomnia에서 쓰는 수면제임을 유추 가능하다. orexin이 stimulating effect 있으니 이걸 antagonist 하면 졸릴 것을 예측 가능함.

-> orexin receptor 는 OX1, OX2 두 가지가 있다. dual antagonist 라 해서 두 receptor를 다 antagonize 한다.

-> 미국에선 실제 쓰고 있고, 우리 나라도 조만간 올 수도 있다.

doxepin 인 TCA도 FDA 승인을 받은 수면제다. ->이 약은 항 히스타민 효과로 인해 수면제로 작용하는 거다.

-> TCA의 receptor profile 이 지저분한데 이 중에서 히스타민 receptor에 작용하는 효과가 수면제로 작용하게 만들어 주는 근거다.

melatonin 은 process C 에 중요한데 MT1, MT2 receptor가 중요하다. [알아야 한다]

-> MT1 이 SCN과 관련된 receptor다. 그래서 MT1 receptor가 활성화 되면 SCN을 inhibition 시켜서 졸리게 만든다.

-> MT2가 phase shift 에 관여한다.

-> MT1 에만 specific 한 약이 있고, MT2 에 까지도 dual 하게 작용하는 약도 있다.

-> agomelatine 등의 약들이 활발히 연구 중이다.

melatonin 제제의 장점은? [1]주간에 인지 기능 저하 등이 거의 없다. [2]수면제 하면 걱정하는 dependency 가 안 생긴다. ->이 말은 withdrawal Sx, tolerance 걱정이 거의 없다. 그래서 미국에선 OTC 로 팔고 있다. 그 만큼 안전하다는 거다.

-> 우리 나라에서는 의사 처방이 있어야 한다.

mirtazapine 도 불면증에서 졸림을 유발하는데 항 히스타민 효과를 이용하는 거다.

감기약 먹고 졸려 하는 사람들이 있는데 이것도 항 히스타민 효과를 이용하는 거다.

-> 미국약을 보면 데이퀼, 나잇퀼 등으로 낮에 먹는 안 졸린 약과 저녁에 먹는 졸린 약이 구분되어 있다. 저녁 약 먹으면 몽롱하고 졸림. diphenhydramine 같은 약이 대표적이다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

임상신경정신약물학 제 2판

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Ch 8. 항우울제

-MAOI에서 조심해야 할 점

: tyramine 함유 음식을 조심해야 함

:급성 고혈압이나 serotonin Sx을 조심해야 함.

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-RIMA 는 통 쓸 일이 없다.

-MAO-I 는 잘 안　쓰게 된다.

-serotonin을 간접적으로 투여하는 건, microglia 연구 어려운 점처럼 광범위하게 작용하면 어떤 부작용이 생길지 예측이 안 되는 점에서 유사하다.

-MAO-I 도 광범위한 inhibition 이다 보니, 요즘은 그냥 serotonin 에 집중해서 밖에서 serotonin을 넣어 주는 식으로 한다. [MAO-I 는 분해하는 출구 자체를 막아버리는 광범위한 접근법이다]

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Ch 9. 기분 조절제

-lithium 은 우리가 아는 다른 neurotransmitter level 이 아니라, inositol level에서 작용한다.

-inositol 의 고갈을 유발하고, 연쇄반응을 일으킨다.

-glycogen synthase kinase 억제 가설로도 설명이 가능하다.

: 결론적으로 adenylyl cyclase 에 작용을 한다

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[lithium 의 약 역동학]

-혈장 단백질과 거의 결합하지 않고, 대사되지 않는게 특징이다.

-> 간 기능 손상 때도 valproate 보다 더 안전하다. (valproate은 hepatitis 유발한다): 실제 임상에서 많이 경험할 수 있다. (AST, ALT 도 많이 올리고)

-lithium 이 좋은 약임에도 불구하고, 임상가들이 사용하길 꺼려하는 이유는?

: 신장이나 심장, 갑상선 등에도 이상을 일으킬 수 있고, lithium 의 toxicity 가 있어서 그렇다.

-> lithium toxicity 중 가역적인 증상:신기능에 미치는 영향은 초기에는 가역적 후기에는 비가역적, 위장장애,tremor 등은 가역적 , 비가역적인 증상: 신경독성

: tremor 는 lithium 안 주면 사라지고, 위장장애도 약 안 주면 사라짐.

: 비가역적인 부작용이 문제인데 신경독성이 비가역적일 수 있다. 신경독성은 자주 오는 증상은 아닌데 약물 농도가 일시적으로 탈수 등으로 인해 체내에서 올라가 버리면 신경독성이 올 수 있다. (모든 lithium toxicity 가 다 가역적이면 크게 걱정 안 할 것이다.)

-위장장애는 정신과 투약이면 다 있는 거니, 소화제 등과 같이 주면 되니 의사들은 고민 안 하는 부작용이다.

-lithium 의 부작용은 : 신경,신장,심장,갑상선 4가지는 기억해 두기

-> 신장에 미치는 부작용은 세뇨관 쪽 손상 일으킬 수 있고, 요붕증이 나타나서 요농축 능력이 떨어지기도 한다. interstitial nephritis 도 유발 가능하고, 심하면 fibrosis 나 atrophy 로도 진행 가능하다.

-> 요붕증은 소변을 많이 보는 거다. 오히려, hypernatremia 있거나 하면 도움이 될지도?

-> 신기능 장애는 대부분 가역적이라 큰 걱정은 안 해도 된다.

-> 신경 독성이 가장 큰 문제다. 신경 독성이 오기 전에 tremor가 심해 지고 agitation 이 온다. 그 환자가 lithium 먹고 있으면 일단 수액 처치부터 빠르게 drop 시키면서 하고, 응급실에 빨리 가서 hemodialysis를 시켜야 할 수도 있다. lithium 투약은 hold 시키고 말이다.

-> 신경 독성 오기 전에 tremor나 agitation 등 다른 증상이 먼저 나타나는 게 일반적이다. 아무런 sign 없이 신경 독성이 툭 튀어나오진 않는다. (clozapine에서 seizure 나오듯이 깝툭튀 나오진 않는다.)

-> 임상가가 observation 만 하고 있으면 신경독성을 놓칠 일은 별로 없다.

-> TFT 는 대학 병원에선 routine LAB 이다.

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lithium 복용 시에 여드름양 발진도 있다고 함

(dermatology 쪽으로 걱정하는 약이 아니긴 하다.)

-> mood stabilizer는 dermatological problem 이 다 있는 거다.

-> carbamazepine 과 valproate 은 피부 문제가 자주 관찰된다.

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lithium 은 FDA class D 이다.

-> class D 인 다른 약물들은? BDZ 계열 약, lithium, valporate, carbamazepine

-> BDZ 계열 약이 class D 인 이유는? (모든 BDZ가 다 class D 일까?)

->　lithium 은 Ebstein's anomaly 유발하고, valproate 은 neural tube defect 유발하고, carbamazepine 은 spina bifida 의 기형을 유발한다. [학생 때 기출 문제이기도 함]

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양극성 장애 환자가 임신을 했다면?

->　class D 계열 약은 일단 쓰면 안 된다.

-> class C를 줄 때도 신중하게 줘야 한다.

-> 원치 않으신다면 ECT 등으로 돌려 볼 수도 있다. (그러나 실제로는 ECT도 시행하기 어려울 것이다)

-> 만약 bipolar disorder 의 manic 환자인데 mood stabilizer를 쓰기 어렵다면? atypical antipsychotics을 써 봐야 한다.

(class C 계열인 atypical antipsychotics을 쓰는 거다.)

-> atypical antipsychotics 은 거의 다 FDA class C 다. [전부 다인가?]

-> class D를 계속 주면 malpractice 이고, 나중에 소송 당해도 할 말이 없다.

-> class C 계열 약을 쓰는데도 환자가 칼 들고, 위험한 짓 하고 증상 호전이 안 된다면 그 때 가서 보호자, 환자에게 잘 말하고 조심스럽게 class D 쓰는 거다.

(다른 약으로는 sedation 이 안 되는데 lithium 만 쓰면 확 가라앉는 환자들도 있다.)

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  대부분은 class C 로 변경을 해도, 큰 문제는 없는데 만약에 그래도 조절이 안 되면 ECT 고려하는 거다.(ECT는 임신 시에도 비교적 안전하고, class D 약보단 낫다. 그러나, 실제로 미다졸람 주고 재우고 해야 하는데 그것도 임산부에게 시행하기 부담스러울 것이다.)

-> bipolar- manic 환자 오면 olanzapine 30mg 까지 써서 겨우 살짝 눌러 놓는 경우도 있다. (임산부의 경우)

-> 임산부 환자들은 대학병원으로 보내는 게 맞다. 협진이 필수적이기 때문이다.

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-lithium 같은 경우에 1.5 까지는 괜찮다고 하는데 1.5 라는 level 에 맞춰 두면 환자가 조금만 탈수되도 농도가 확 뛴다. 그러므로 평상시 농도는 급성기 환자면 1.0 정도로 유지해 두면 괜찮다. 이 정도면 조금 탈수 되도 1.5 언저리까지 오르지 갑자기 2.0이 되진 않을 것이다.

-> 1.0 인데도 환자가 가라앉지 않으면 atypical antipsychotics을 같이 주거나 valproate을 같이 주면 될 것이다.

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[lithium 의 장점]

-> [1]급성 양극성 우울증에도 치료 효과가 있다.

양극성 우울증에 효과가 있는 또 다른 약은? lamotrigine [라믹탈] (과거 이야기, 90년대초반)

요즘은 atypical antipsychotics 이 워낙 잘 나와서 요즘은 이걸 많이 쓴다.

-> [2]간에서 대사가 안 되므로 다른 약과의 상호작용이 적다.

-> valproate + risperidone + carbamazepine 까지 쓰면 LFT 도 자주 하고, rash 걱정, CBC 걱정을 늘 하면서 환자를 체크해야 한다.

-> lithium 의 장점은 간을 bypass 한다는 거다.

-> [3] 다른 약에 효과가 없는데 lithium 만 쓰면 neuroleptize 되는 환자들이 있다.

(valproate 은 sedation 되는 느낌이 강한데 lithium 은 느낌이 좀 다르다. neuroleptization 과 sedation 음 엄연히 다르다)

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[antipsychotics 중에 간을 bypass 하는 약]

1. paliperidone 2. amisulpride

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[antidepressants 중에서 간 대사가 적은 약은?(약물학적 상호작용이 적은 약?)]

1. escitalopram 2. mirtazapine 3. desvenlafaxine (Pristiq, venlafaxine 의 대사체)

-> esctialopram 은 이것저것 생각하기 싫을 때 쓰면 되는 아주 잘 만든 약이고, 효과도 좋고, 부작용도 적다.

-> sedation 노려야 하거나, 식욕이 떨어진 환자면 mirtazapine 이 쓰기 좋다.

-> somatic Sx 에는 escitalopram 이 큰 merit가 없어서 venlafaxine, mirtazapine 같은 SNRI 계열 약이나, 아미트립틸린 같은 TCA도 고려 가능하다.

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[carbamazepine]

써 볼 기회가 적다.

-> valproate 의 하위 호환 느낌이다.

-> 약을 썼을 때 느낌은 valproate과 비슷하거나 좀 못한데 부작용은 더 심하다.

-> 약의 세계는 신기해서 valproate에는 효과가 없는데 carbamazepine 에 듣는 환자들이 있긴 하다.

-> 부작용 중에 제일 중요하게 봐야 하는 2가지는?

[1] leukopenia [2] hepatotoxicity [3] skin rash

-> valproate 도 rash가 있지만 toxic level 의 rash 는 보기가 어렵다. carbamazepine 쓰면서는 Steven Johnson syndrome 이 의심될 정도로 rash가 확 올라오는 경우가 있다. lamotrigine 도 toxic 한 피부 질환이 발생 가능하다.

-> 이런 독성 level 의 피부 질환을 겪고 나면 이 약들을 쓰기 두려워 진다.

leukopenia 는 clozapine에서 많이 경험을 해서 상대적으로 익숙하긴 하다.

-> carbamazepine 써서 혈액학적 이상이 온 경우는 흔히 보기 어렵다.

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valproate 과 carbamazepine 의 상호작용은?

-> valproate 는 carbamazepine을 증가시키고, carbamazepine 은 valproate을 낮춘다.

-> valproate 은 acute 환자에선 1200mg 정도 쓰고 carbamazepine 은 900mg 정도 씀

1800, 600으로 외워 버리면 된다.

-> carbamazepine 은 valporate을 낮추니 평소보다 더 높게 1800mg 정도 써야 1200mg~1500mg 정도 용량이 되는 거고 valproate 은 carbamazepine 의 용량을 높이니 carbamazepine 은 평소 쓰던 900mg가 아닌 600mg 정도 써야 한다.

: 이 둘 약을 같이 쓸 일은 통 없긴 하다. 대개 같이 쓰면 lithium 과 같이 쓰긴 함.

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lithium 은 투약 순응도가 무조건 담보 되어야 쓸 수 있다.

-> 투약 순응도가 담보가 안 되면 절대로 주면 안 된다.

-> 정신과 약이 전반적으로 안전해서 DI(Drug intoxication) 으로 죽는 경우가 흔치 않은데 lithium 때문에는 죽을 수 있다.

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valproate : GABA 작용 강화 시킴, 부작용이 별로 없진 않지만 SSE(Serious side effect)는 적다.

-> SE(Side effect): 간독성, leukopenia, 탈모 등 (sedation 은 치료적으로 이용을 하는 경우가 많아서 이걸 부작용으로 보긴 어려울 수 있다. 우울증 약에선 부작용이 되겠지만 말이다.)

탈모: 머리가 잘 빠지곤 한다. zinc, selenium 첨가된 센트룸 같은 비타민 처방을 같이 해 주는 것도 좋다. [이건 비타민 써 보고 진짜 효과가 있는지 검증해 보고 싶어진다.]

-> 용량이 너무 세서, 직장 다닐 때 sedation 이 방해가 되거나 하면 valproate을 좀 줄이고, antipsychotics을 살짝 adding 하는 전략도 사용 가능하다.

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SSRI에서 sexual dysfunction 이 심한데, 의사들은 심각하게 여기지 않는다. Valproate 에선 탈모가 비슷한 느낌의 S/E 다. 환자들의 스트레스는 상당한 부작용이다.

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[Lamotrigine]

-> skin rash 는 조심해야 한다.

-> 25mg 정도부터 start 해서 천천히 올려야 한다. [급하게 올리면 rash 가 생긴다.]

-> 외래에서 보면 rash 여부는 꼭 물어 봐야 함 [“몸통이나 팔, 다리 부근으로 피부에서 새로 생긴 게 있나요?”] -> 봤는데 심하지 않으면 외래 base 면 피부과 한번 가보라고 consult 내 두고, 약을 살짝 감량을 해 볼 수 있다.

-> 약을 부작용 있다고 total change 하면 남아나는 약이 없을 것이다.

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[antipsychotics을 같이 사용하는 이유는?]

->　[1] psychotic features 잡을 때도 쓰고

-> [2] mood stabilizer 는 지금 먹는다고 당장 sedation 되는 게 아니고 2주 정도는 지나야 증상이 좀 잡힌다. 그 기간 동안 atypical antipsychotics을 쓰는 거다. 일단 mood disorder 환자는 나중에는 atypical antipsychotics 는 빼주고, mood stabilizer 도 살짝 줄여주는 게 좋고, 어떤 mood disorder 환자들은 antipsychotics을 빼면 악화되는 경우도 있다.

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quetiapine 도 좋은 약이다 -> valproate처럼 환자를 비몽사몽하게 만든다. XR 제제는 더욱 그렇다. 오자마자 valproate 500+ quetiapine XR 400mg 쓰면 어지럽다고 하면서 비몽사몽할 것이다.

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BDZ를 mood disorder 환자에서 잘 쓰는 경우도 있고, 잘 안 쓰는 경우도 있다.

-> BDZ는 쓰더라도 tapering 계획을 세워서 써라.

-> 퇴원 시킬 때 d/c 시키고 퇴원 시키는 것도 좋다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

Ch8. 항우울제 [Part1] [123page]

-표8.1: 항우울제의 분류

-> Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)

-> Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI)

[은근히 term이 헷갈린다.]

-SNRI 의 S 는 selective- 가 아니라 serotonin 임을 헷갈리면 안 된다.

-mirtazapine 은 우리가 약어로 NaSSA라고 부른다.

-NDRI 또는 DNRI 가 bupropion 이다.

SSRI 는 serotonin 에만 선택적으로 작용한다고 하는데 이것도 상대적인 거다. paroxetine 은 다른 곳에도 많이 붙는다.

-> escitalopram 이 다른 약과 상호작용도 적고, profile 도 간단하고 강력한 효과도 지녔고, 부작용도 적기 때문에 많이 사용한다.

-> SSRI는 독성이 거의 없다. 성기능 장애는 환자에겐 중요한 부작용이지만 수 많은 무시무시한 부작용과 비교하면 의사에겐 상대적으로 괜찮은 부작용이다.

-> GI trouble 과 sexual dysfunction 제외하면 안전한 약이다. 이걸 과량 복용해서 죽은 사람 보기가 어렵다.

그래서 심한 환자는 20mg부터 줘도 되고, 5mg부터 쓸 필요 없이 처음에 바로 10mg부터 주다가 1주일 뒤에 바로 20mg로 올려도 된다. [dosing 도 쉽고, 약 쓰는 게 어렵지 않다]

-> 소아,청소년 과 등에서도 즐겨서 막 쓰는 약이다. [SSRI 처방 60일 제한 풀어 달라고 정신과 의사랑 싸우기도 하는 이유다] (약이 너무 좋아도 다툼이 생긴다. 밥그릇 싸움이 되고 말이다.)

-Paroxetine(팍씰)은 잠 못자는 우울증 환자에게 써보기 좋다.

-환자가 DM, HTN 등 있고 해서 걱정이 많으면 escitalopram을 1차로 고려하기

[문제]

65세 여자 환자이고, DM이 있고 잠은 비교적 잘 잔다. somatic Sx 과 우울감이 심한 환자다. 어떤 약을 쓰는 게 좋을까?

-> duloxetine 도 사용 가능하긴 함.

-> 일단 SNRI 계열을 쓰는 게 맞다.

-> venlafaxine(effexor)가 훨씬 낫다. duloxetine 은 FDA에서 통증으로 인증을 받았는데 이건 다른 약보다 항우울 효과는 떨어진다는 걸 의미할 수도 있다. 물론 통증이 더 큰 시장이라서 그럴 수도 있고 말이다.

-> duloxetine 은 마취통증의학과, OS에서도 많이 쓴다.

-> anti-depression 효과 + somatic Sx 치료에는 venlafaxine 이 최고다.

[venlafaxine 의 부작용]

-> 일단 약을 아침에 주는 게 좋은지 저녁에 주는 게 좋은지 구분해 두는 게 중요함.

아침에 주는 약, 저녁에 주는 약을 나누는 기준은?

->　sedation을 시키는지 아니면 각성을 시키는지에 따라서 약을 주는 시점을 나눈다.

-> paliperidone 은 아침에 주는 약이다. 이건 다른 이유 때문에 그렇다.

[paliperidone 제약 회사에서 알려 주는 개념: 이 약은 활성 대사물질 형태로 약에 들어가서 그 약에서 점점 유리가 되어 나오는 형태다. 다른 약은 흡수를 일단 하고 간에서 대사 돼서 그 다음 약물이 나오는데 paliperidone 은 약의 제형 자체가 스물스물 나오게 만들어져 있다. 우리는 흡수가 소장에서 주로 하는데 밤에는 fluctuaction 이 심해서 예측이 어려워 bioavailablity 가 떨어진다고 함. 그래서 이 약은 아침에 줘야 소장이 흡수를 안정적으로 해서 예측, 흡수가 더 좋다]

부작용으로 ‘불면’이 있는 약은 아침에 주는 게 좋다. 아침에는 각성 효과를 주는 것이니 말이다. 부작용으로 ‘진정’ 작용이 있으면 저녁에 주면 BDZ 안 줘도 잠을 재울 수 있으니 잘 활용한 거다.

mirtazapine(레메론) 은 저녁에 주는 약이다.

-> dizziness 가 아주 심한 약이다. 이것 때문에 못 먹는 사람도 많다.

-> quetiapine 도 dizziness 가 심해서 못 먹는 사람들이 있다.

-> anti-depressant 중에선 레메론이 어지러움이 심하다. 이건 수면제 겸 항우울제라 수면제 달라고 난리 치는 우울증 환자에서 치료적으로 레메론을 활용 가능하다.

-> metabolic Sx 이 다른 항우울제보다 risk가 더 크다.

(사실, anti-depressant 는 antipsychotics 이나 anti-convulsant 와 비교했을 때 metabolic Sx 이 생길 확률이 상대적으로 적다)

-> 유일하게 예외가 레메론이다.

-> 이 약은 DM이 있으면 일단 피해 주는 게 좋다.

-> NaSSA 계열 약물이니까 receptor를 두 개 이상 건드는 거다. TCA 등은 모두 신체 증상에 효과가 있다. (두 개 이상의 receptor 건드니)(그래서 레메론도 신체 증상에 도움이 됨)

우울감은 심하지 않은데 화병처럼 남편 생각하면 머리가 지끈거리고, 소화도 안되고, 몸에 열이 오르는 할머니들도 DM 없으면 레메론 주고, BDZ를 빼버려도 되고, HTN 도 없고, 각성 효과 노려야 하면 venlafaxine을 써 볼만 하다

-> venlafaxine 의 부작용 중에 ‘불면’이 대표적이다. 그래서 아침에 줘야 한다. [135page]

-> nausea 는 대부분의 정신과약에서 있을 수 있는 부작용이다.(트리메부틴, 가스모틴 등 같이 쓰면 된다)

-> 갑자기 발생하는 HTN 이 있다 보니, HTN 있는 사람에게는 왠만하면 이 약을 first 로 try 안 하는 게 좋다

-> 혈압, 당뇨 둘 다 있고 신체 증상과 우울감을 호소하면 무슨 약을 쓸까? 이 땐 그냥 써보자. 레메론이든 이펙사 든 써 보는 거다.

mirtazapine (레메론) 은 식욕을 확실히 올린다.

venlafaxine 이 유발하는 HTN 은 예측이 힘들지만, 비율은 적을 수 있고 말이다.

-> 환자에게 부작용도 설명해 주면서, 선택하게 해 볼 수도 있고, escitalopram 나 TCA를 써 보기

[TCA]

신체 증상에 효과가 아주 좋다.

-> 최근 들어서 TCA를 많이 안 쓰는 이유는 mirtazapine 과 venlafaxine이 개발되서 그렇다.

-> 항우울 효과에 있어서는 SSRI에게 자리를 내줬고, 그나마 남아 있던 게 불면, 신체 증상 분야였는데 여기마저도 빼앗김[mirtazapine, venlafaxine 이 그 분야도 가져감]

-> therapeutic window 이야기가 나오는 유일한 항우울제다.

-> 과량 복용해서 위험한 약은 lithium, TCA 정도 뿐이다. (정신과 약에서)

드라마에선 환자들이 약 모아서 먹는 걸 보여주는데 그 약 중에 lithium, TCA가 없으면 죽지는 않을 것이다. (대부분)

venlafaxine과 mirtazapine의 좋은 점은 약물 상호작용이 적은 편이다.

-> 약물 상호작용이 거의 없는 수준이라서 안전하다.

-> 간대사가 걱정되거나, 간 기능이 걱정되거나 하면 이 두 약을 first choice 로 고민하면 된다.

[combination]

-anti-depressant 중 끝판왕 조합이 venlafaxine+mirtazapine 이다.

-항우울제도 조합을 해서 쓰는데 SSRI+SNRI 로 쓰거나 SNRI + NaSSA 등

-요즘은 SSRI에 aripiprazole 도 섞어서 쓰곤 한다.

(SSRI 에 aripiprazole를 섞는 대신 다른 약을 섞는다면? receptor로 고려해 볼 때..)

-> risperidone 은 D2에 특화된 약이고, quetiapine 도 SSRI와 섞어 쓸 수 있다.

-> 우울증도 heterogenous 한 group 이다. 우울 기분을 호소하는 그룹이 있는 반면 여기저기가 아프다는 신체 증상 호소 그룹도 있고 식욕 저하나 불면 등 vegetative Sx을 호소하기도 하고, volitional disturbance 호소 환자도 있다. 가장 마지막의 volitional disturbance 환자들에게 물어 보면 기분은 그럭저럭 괜찮은데 기운이 없다고 말하는데 상당히 치료가 어렵다.

-> volitional disturbance 호소하는 환자들은 dopamine을 건드려 주는 게 좋다.

-> aripiprazole을 adding 하던지 bupropion을 adding 해 주는 게 좋다.

-> dopamine을 건드려 주면 volition 이 확 좋아지기도 함

depressed mood가 확고하고, 자살에 대한 생각이 있고 하면 생각할 것 없이 escitalopram을 주면 되고, somatic Sx, 화병, 70대 할머니 등 전형적인 분들은 venlafaxine 이나 mirtazapine부터 주면 되고, 기력 없어 하면 SSRI+ aripiprazole 로 가거나 bupropion(웰부트린)을 넣어 주면 된다.

[bupropion 의 적응증]

금연 치료에도 쓸 수 있다.

-> 무엇보다 금연 치료에는 챔픽스(바레니클린)이 더 짱이다.

-> bupropion 은 담배 끊는데 별로 재미를 본 적이 없다고 함

-> 바레니클린은 효과가 상당하다고 함.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

신경정신약물학 Ch7 항정신병약 정리

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-흡연은 CYP 1A2 inducer 라서, clozapine, olanzapine 과 같이 CYP 1A2 로 대사되는 약물의 체내 농도를 더 낮춘다.

-약물 구조에 따라서 이름을 붙여둔 거다. (EX) risperidone, paliperidone, ziprasidone 등은 약물 구조가 비슷하다. olanzapine 과 clozapine 등 -pine 계열은 약물 구조가 비슷하고 말이다.)

-clozapine, olanzapine 은 대표적인 dirty drug 다. -> 많은 receptor를 건드린다.

-amisulpride 등은 단순한 구조로 되어 있다.

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[typical antipsychotics]

-환자를 rapid tranquilization 시킬 때, PO 제제로 안 주고, injection을 하는 이유는?

: bioavailablity 도 좋고, 흡수도 잘 된다.

: PO 로 먹으면 1~4시간 지나야 혈중 최고 농도에 이르나, IM injection 은 30분만 지나도 최고 농도에 이른다.

: 정신과에서 IV 제제가 아닌 IM 제제로 약을 주로 주는 이유는? (대개 다른 과는 IV 제제가 더 common 함.)

-> IV 제제가 S/E가 더 크게 나타난다. 정신과약물은 고지용성이라 뇌 농도가 혈중 농도의 2배에 이른다. 고지용성은 IM으로 주는 게 흡수 측면에서 느리지 않다는 걸 의미한다.

-> IV로 주는 게 훨씬 빠른 게 일반적인데 정신과 약은 IM으로 들어가도 효과가 빠르다.(고지용성이라), 그리고 IM으로 주면 독성이 적다. IV로 주는 게 안 되는 건 아니다. 그러나 증상이 심해서 날뛰고 있는 환자에게 IV line 잡는 게 오히려 더 위험할 수도 있다.

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IM으로 줄 때 주의할 점: 정말 난폭한 환자는 1달간 restraint 이 적용되는 경우도 있는데, 덩치도 크고 공격적이라서 보호사들도 자주 때리는 환자였다.(킥복싱 하는 운동 선수 등)

-> 4~5명이 잡아줘야 그나마 중재가 됨.

-> 계속 묶여 있으면 근 위축이 올 수 있고 Rhabdomyolysis를 조심해야 한다.

-> 근육이 깨지면서 myoglobin 의 농도가 높아지는 상황을 주의하라. IM injection을 1~2일 하는 건 상관 없는데 보통 HPL, Ativan을 injection 할 때 섞진 않고 따로 맞는다. HPL 오른쪽 엉덩이, Ativan 왼쪽 엉덩이에 놓고 하루 5~6번 맞으면 하루에 12번 찔리는 거다. 이런 현상이 며칠 가면 근육이 깨질 위험도 있다. Rhabdomyolysis 가 걱정되면 IV로 빵빵하게 주는 게 좋다. (간호사 분들은 귀찮고, 힘들 것이다.)->이런 위험성이 있는 환자는 IV 잡고 출발하는 게 좋다.

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  bioavailability 는 IV 제제가 더 좋은데 first pass effect 때문에 그렇다. 위장관에서 전부 다 흡수 되지 않고 portal vein을 통해 간으로 들어가 일부 대사가 되어 버리는 것이 바로 first pass effect 이다. [그래서 PO제제보다 IV 제제가 생체 이용률이 더 좋다]

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[약력학]

저역가 약물: sedation 많이 되고, Hypotension, anti-muscarinic(=항콜린) 효과가 큼

-> 항무스카리닉 효과의 부작용: 변비, 입마름, 안구 건조증 등[온 몸에서 물을 말리는 부작용임]

-> 저역가 약물은 EPS 부작용이 적다. (ex) risperidone 같은 고역가 약물은 atypical antipsychotics 임에도 EPS가 잘 생김, 대신 sedation 등은 덜 일으킴)

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[atypical antipsychotics]

1. clozapine

: S/E 부분이 중요하다. (ex) agranulocytosis, seizure)-> 의사들이 걱정하는 부작용이다.

만약 clozapine 사용하다가 agranulocytosis 가 있으면 WBC, ANC 수치를 보고 약을 중단하거나 정기적 LAB f/u을 하고, seizure가 있으면 valproate 등 anti-convulsant를 같이 깔아주는 방법도 있다.

-> WBC,ANC 몇 이하일 때는 약을 total cut하고, 다시는 쓰지 말고, 어느 정도 낮으면 자주 LAB f/u 해주면서 사용 가능 [이러한 기준은 따로 외우기 보단 그때 가서 찾아보면 된다.]

->clozapine 은 start 하는 날 기준으로 1주일 이내에 blood test를 해야 하고, 혹시나 EKG 등도 한번 해 두기. CBC는 초반에는 LFT도 1주일에 한번씩은 F/U 해 주는 게 좋다.

->제약회사에서 요구하는 기준은 빡세지만, 1주일 씩 F/U 하기 [권고 사항이지, 강제 사항은 아니다] , 그래도 첫 2~3달 정도는 매주 CBC f/u 하는 게 좋다. [환자들은 불편해 하겠지만, psychoeducation 해 주기]

-> 몇 년 먹은 사람은 6개월에 한번 해도 되고, 외래 base면 1년 간 CBC 안 한 사람도 있다.

-> 입원해서 사용한지 2~3달 지나면 2주~1달에 한번씩 LAB 체크해 주기

-> 드물지만 Hepatotoxicity 가 발생할 수도 있다. [드문 S/E는 놓치기가 쉽다]

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  seizure같은 경우에는 이 약이 seizure threshold를 낮추는 기능이 있다. 그래서 clozapine 줄 때 항경련제를 같이 깔아 주는 게 좋다.[valproate 250mg 정도 살짝 깔아줌으로 예방적 효과도 있고](너무 많이 깔아 주면 좀 그러니까)

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  clozapine 은 receptor가 정말 지저분하게 붙어 있다. atypical antipsychotics 중에서도 최강으로 강한 약이다. 항정신병 약물을 recommend 할 때 다른 방법 다 써도 효과 없으면 clozapine 아니면 ECT로 가는 거다.

-> clozapine 500mg 까지 썼는데 환자의 suicidal risk가 안 내려갔으면 진작 ECT를 고려하는 게 맞다.[보호자의 협조가 필요하긴 함]

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[ECT]

-> ECT는 우리 머리에서 전기를 줘서 일부러 seizure 상태를 만드는 거다.

(schizophrenia 환자에서 seizure가 동반된 환자들이 있는데, 그들이 seizure attack을 겪고 나면 그 날, 그 다음 날 정도에 환자들이 일시적으로 psychotic Sx 이 완화되는 걸 발견하게 되어 외부에서 인위적인 전기 충격을 주는 ECT가 개발되게 됨)

-> 한국말로는 전기 경련 치료 라는 무시무시한 표현을 써서 어감이 좋지 않다.

-> 전기로 자극을 해 주는 것이라고 설명을 잘 해 줘야 오해가 없다.

-> 이게 왜 효과가 있는지는 아직 제대로 밝혀지지 않았으나 NT나 neuron 의 dysregulation 이 있을 때 마치 컴퓨터를 reset 하듯이 재부팅 시키는 개념이다.

(고려대에서 많이 사용하곤 함)

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Ex)엄지 손가락에 악마가 깃들어 있다 하여, 가위로 손가락 자르려 했던 schizophrenia환자가 있음.(19~20세 /여성 ) -> ECT 20회 정도 하니 꽤 좋아짐.

-> clozapine 쓰던 사람이면 이건 tapering out 해주고 ECT해야 함 [tapering out 은 외래 base에서 하면 절대 안 된다. 당연히 약 줄이면 증상이 더 안 좋아질 것이기 때문에 외래 base로는 안 됨, lorazepam injection 하면서 줄이는 기간 동안 버티고 빨리 ECT 하기]

-> 대개 ECT는 월,수,금 또는 화,목,토 등 해서 최소 5주~7주 정도 기간을 잡는다. -> 15회에서 20회 정도는 ECT 해 줘야 함 (3회/week)

-> 나중에 maintenance ECT라 해서 1주일에 1번씩 와서 ECT 받기도 하는데 refractory schizophrenia 환자에서 꽤 효과를 보기도 함

-> 예전엔 쌩CT 라 해서 멀쩡히 깨어 있는 상태로 ECT 하기도 했는데 요즘은 마취과 가서 induction 해서 자고 일어나면 ECT가 끝나 있곤 하다. (마취과에서 싫어할 것이다.)

(Ex) OS 첫 수술 이전인 오전에 가서 여러 명 ECT 쭉 해 주고)

seizure risk를 올리니 ECT 할 때는 clozapine 사용 주의하기

-> ECT 할 때는 BDZ나 lithium 등 seizure risk 높이는 약은 다 조심해서 쓰기

-> anti-convulsant 는 오히려 seizure를 막는 약이다 보니 이런 약 먹는 상태로 ECT 하면 경련이 안 와 버린다. 약의 위대함이 이런 것이다. 아무리 전기를 밖에서 줘도 경련이 안 오는 것이다. (치료 효과가 떨어지는 것이다) , anti-convulsant 는 당연히 끊어 줘야 함

-> seizure관련 약은 다 끊어 주고 ECT 하기

-> antipsychotics, mood stabilizer 는 다 끊어 줘야 하고, anti-depressant 는 좀 놔두고 ECT 해도 됨.

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2. risperidone

  antipsychotics을 combination 할 때 D2에 강한 약물 하나+ 다른 receptor 에 강한 약물 1개 이런 식으로 combination을 많이 한다. D2 보면 risperidone, amisulpride 하나 쓰고, D2 보단 다른 쪽에 영향 주는 quetiapine, olanzapine 등을 함께 사용하곤 한다.

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-> risperidone 은 orthostatic hypotension 의 위험이 있는데 alpha1-receptor blocking 효과 때문에 그렇다. 이건 꼭 기억해야 한다.

-> receptor profile을 알아야 이 약이 이 receptor를 blocking 하니 이런 부작용이 있다는 걸 알 수 있다.

-> orthostatic hypotension 은 NE 관련 receptor 중 alpha-1 receptor blocking 로 인한 것인데, epinephrine을 떠올려 보면 flight-or-fight response 에 관여하여 우리 몸에서 에너지를 확 높인다. 그러니 혈압이 올라간다. 이런 epinephrine (adrenaline) 계열인 NE 의 receptor를 blocking 하니 당연히 혈압을 낮출 것이다.

-> 환자들이 약 먹고 나서 어지럽다고 하거나, 저혈압이 오는 것 같다고 말할 수 있는데 의사가 약에 대해 잘 모르면 그런 느낌이 들 수 있는데 기다려 보자고 말해 버리면 그건 실수다.

-> 기립성 저혈압 자체가 serious S/E는 아니라서 이것 때문에 효과 있는 약을 바꿀 순 없고, 참고 가야 한다. 대신 환자 교육을 해야 한다.

-> 환자 교육: 앉았다가 일어날 때보다는 누웠다가 앉을 때가 더 어렵다. 그러므로 누웠다가 잠깐 앉았다가 10~15초 앉아 있는 게 정석이나 이건 너무 오래 걸리니 어쨌든 좀 천천히 앉고, 천천히 일어나는 게 중요함. [벌떡 일어나서 튀어 나가는 걸 조심해야 함]

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-> 기립성 저혈압은 중력의 효과 때문이라 키가 큰 사람은 일어날 때 조심히 일어나는 게 좋다.

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[약력학]

무스카린성 receptor 의 친화도가 매우 낮다.

-> 중요 내용이다. // (acetyl) cholinergic receptor 인 무스카린성 receptor 에 대한 친화도가 낮은 것이다.

-> acetylcholine 이라는 NT의 기능 : 기억, 학습에 관여한다.

-> anti-cholinergic effect가 있는 약들은 인지 기능이 떨어져 있는 노인 환자에선 쓰면 안 된다. 즉, 무스카린성 receptor에 친화도가 낮은 risperidone 은 delirium 환자에서 사용 가능하다.

-> delirium 환자는 안 그래도 인지 기능이 저하되어 있는데 무스카린성 친화도가 높은 약은 절대 쓰면 안 된다. 그래서 risperidone, quetiapine을 활용 가능

(참고: quetiapinei 도 M1 receptor 에 대한 친화도가 매우 낮다)

-> 대학병원 consult 의 80%가 delirium 이다. [이 섬망 상태는 급성 뇌 증후군으로 신체 컨디션에 의해 나오는 상태라 의사가 해 줄게 별로 안 됨]

-> 행동 문제가 반복되면 quetiapine 25mg , 너무 마르면 quetiapinei 12.5mg 주고, risperidone 1mg 도 줄 수 있고, paliperidone 3mg 정도도 줄 수 있다.

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3. Paliperidone

간 대사를 bypass 한다.

간 기능이 떨어진 환자에서 사용 가능한 또 다른 약은? amisulpride

(amisulpride 는 간에서 대사가 5% 정도만 된다. 나머지는 소변으로 배출된다.)