영양 공급 중요+line 확보[은근 중요]

DT 심해질 환자가 밥도 못 먹고 오면 미리 달아줄면 DT가 덜 뜨는 효과도 있다.

-> 보통은 마그네슘도 mix 해주긴 한다. 조효소 역할 해 주는데 고갈되는 경우가 많다.

-> DM 있으면 NS 로 start하는 게 안전하다.

-> 환자가 식사 못하고 왔다 해도 start는 NS로 해주는 게 안전하다

[그 이유는? thiamine 안 들어간 상태에서 포도당이 먼저 들어갈 때 베르니케 뇌병증이 생길 수 있어서 NS가 더 안전한 거다] (족보)-> thiamine을 최대한 빨리 넣어 주고 5DS를 주면 좋은데[병동이 번거로울 수 있긴 함

, thiamine을 shooting 하다가 expire하는 경우도 있다 보니 처음에는 안전하게 NS 로 start 하고, 환자도 밥 먹이면 된다.

-> 밥을 잘 먹여 줘야 함. 입맛 없어도 그냥 드시라고 하기

-> thiamine 은 식사 잘 해도 3달은 드셔야 한다고 말해 주기[약이 개수가 많으니 환자들이 싫어하곤 함]

-> 베르니케 뇌병증이 의심된다면 thiamine 200mg tid 로 들이 부어 주고, 코르사코프 더라도 효과가 있든 없든 200~300mg 는 넣어 주기

-> folate 넣어 주기

-> hypokalemia 가 은근히 많이 오는데 케이콘틴 줘도 좋아지지 않는 경우도 가끔 있는데 이 때는 hypomagnesemia 가 교정 안될 상태일 가능성도 크다. (MgO 는 아니다)

-> 아캄프로세이트는 초반에 start 하곤 한다. kidney 만 괜찮으면 주고, DT 예방 효과도 있음. 다만 나중에 먹다가 diarrhea 있다 하면 아캄프로세이트 영향일 수도 있다.

-> naltrexone 은 초반에 주면 안 된다. LAB 검사 해서 적어도 LFT 보고 나서 줘도 안 늦다.

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Detoxification 기간 중 잘 관찰할 것

-> 술 들어간지 하루 이내에 seizure 는 자주 생김

-> 반 수 이상은 단회성인데 recur 가능성 있으니 하루 정도는 line 확보해서 지켜보기

-> status epilepticus 로 가는 경우가 매우 드물지만 없는 건 아니다.

-> 불안, 초조, 몸 떨고, 식은땀 날 수도 있음.

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alcohol withdrawal 증상인지 다른 내과적 문제로 인한 pyschomotor agitation 인지 구별할 수 있는 방법은?

-> time과의 correlation 도 고려해야 함.

-> 과거에 내과적 문제 있는지도 보고, V/S 도 체크하고

-> sympatethic tone이 올라가 있으면 alcohol withdrawal 로 인한 증상이다.

ex) tachycardia, high BP 등이 나타나는 것이다.(원래 HTN 없던 환자도 high BP 나올 수 있다.)

: 환자가 alcohol withdrawal 같은데 BP가 떨어지고 bradycardia가 있다면 그냥 transfer 하는 게 좋다. [술 마시고 와서 이런 저런 문제 보인다 해서 다 withdrawal Sx은 아니다.]

-> V/S부터 잘 시작하기

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본격적 문제는 3일 뒤부터 생긴다.

-> DT 가 뜨기 시작하는 상황

-> 섬망은 일반 psychomotor agitation 과 무엇이 다를까?

: attention 과 awareness 가 떨어져 있어야 섬망이라 볼 수 있다.

: mortality 는 치료 안 하면 70% 까지 사망 가능하다.

-> 환자가 깨어나면 “병원 안 오셨으면 돌아가실 뻔 했다”고 알려 줄 수 있다.

-> 식은땀 나고, 헛것 보이는지, OT 어떤지, tremor 어떤지 체크

-> CIWA 같은 걸로 체크 가능. [어떤 항목을 보는지 정도 체크]

-> Alcohol withdrawal 로 인한 hallucination 중 가장 흔한 것은? visual hallucination 과 tactile hallucination 이다. ex) 벌레가 기어다녀요.

(psychosis 에선 A/H가 가장 흔함)

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수액도 달아줬음.

-> 먹는 약도 acamprosate도 주고, thiamine 도 주고

: BDZ를 보통 사용한다.

-> “술을 확 끊으면, 당신 몸이 이미 술에 적응되어 있다 보니 시소에서 한쪽이 갑자기 떨어져 나간 것 같아서 뇌의 균형이 깨지면서 온갖 증상이 나타나고 그게 금단 증상이다. 심한 경우에는 어르신들 돌아가기 직전처럼 엉뚱한 말 하고, 헛것을 볼 수도 있는데 그 때 치료 안 받으면 10명 중 7명은 죽는다. 술 독을 조금씩 빼야 한다.”

-> 처음에는 술 성분과 비슷하지만 독성이 없는 약으로 바꿔 주고, 비행기가 착륙하듯이 서서히 줄여 주다가 약을 끊는데 이게 술독 빼는 치료, 해독 치료다.

-> 이 때 매우 졸립고, 어지러울 수 있는데 그걸 이겨내려 하지 말고 그냥 자 버려라.

(lorazepam 4mg 먹는 건 엄청 큰 소주를 10초만에 원샷한 정도로 졸림)-> 졸린 게 당연하니, 잠을 이기지 말고 자는 게 좋다.

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BDZ는 보통 lorazepam을 선호 : 간을 bypass 하는 약이 더 좋으므로

-> diazepam 쓰는 경우도 있으나 lorazepam 이 더 안전하다.

-> 보통은 경구로 많이 쓴다. 4->3->2->1, 3->2->1T 로 가곤 함

-> 먹는 약은 20mg 까지 써보는 데 대개 4mg 정도 쓰고 나머지는 injection 으로 커버 가능

-> 먹는 약 거부하고 가라앉히는 게 좋다면 하루 3번 lorazepam 2mg IM injection 까지 가능

-> lorazepam 의 하루 최대치: 잘 때까지 주는 게 일단 원칙이다.

-> 항 경련제를 같이 써볼 수는 있다. [금단 증상이 반복되다 보면 더 심해지는 경향이 있다.]

-> 뇌 세포가 예민해져 있다 보니, 살짝만 건드려도 확 뜬다.

-> valproate 등을 섞어 썼는데 보험 약값이 삭감 될 수 있어서 carbamazepine을 우선 쓰게 되는데 개인적으로 선호하지 않는 경우도 있다.

-> liver function 과 PLT 만 괜찮으면 Bipolar- 등 합병된 경우에는 valproate 도 사용 가능

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[seizure]

seizure가 오면 withdrawal seizure 인지부터 확인하기

-> 술 끊은지 이틀 이내에 나타났는지 보기

-> 적어도 반나절 정도는 IV line 유지하며 + 안정실 care 해주며 observation 하기

-> 만약에 2차 경련이 나오면 transfer 하는 게 좋을 수 있다. [injection 이후에도 재발시]

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[DT]

-> 환자 체중이나 연령 따라서 lorazepam 2mg 또는 4mg IM injection 주고 적어도 30분 정도는 기다리고 나서 상태 보고 쓰기. [최대 30mg 까지 가능]

-> 32mg 까지도 가능하긴 한데 16mg~20mg 정도까지 쓰는 게 심리적으로 안정된 수위다.

-> 정말 DT가 심하고, psychotic Sx 도 심하면 HPL 도 섞을 수 있는데 초반에 잘 모르겠으면 2.5mg로 쓰고, 건장하고 이전에도 많이 썼던 환자면 5mg(1@)부터 줘도 되고 시간 간격도 비슷. [HPL은 20mg가 maximum, 1@로 4번까지 가능)

-> 둘 다 합치면 lorazepam 28mg + HPL 20mg IM injection 까지 가능

[high BP, tachycardia, fever가 나오면 이건 전혀 다른 문제가 된다.]

-> NMS 가 왔을 수도 있고, 약 때문에 Delirium 이 오기도 한다.

-> 일반 병원에서 정신과 전문병원으로 환자가 오면 약을 너무 쓰다가 DT 때문에 약 때문에 delirious condition 으로 오기도 한다.

-> V/S는 잘 체크해야 한다.

-> 30분 안 지나서 병동이 초조해 하면 치료진들 안심시켜 주기

: 만약에 injection을 4번 줬는데도 sedation이 안 되면 직접 가서 환자를 확인해 보는 게 좋다. 정말 DT와 관련된 withdrawal Sx 이 있는건지 체크를 하고 명확하면 30분 경과했고 V/S도 괜찮고, general condition 으로 인한 delirium 이 아닌 것 같으면 다시 injection 해 주기. 그런데도 (30분 지나도) sedation 안 되면 상의 드리기

-> 보통 lorazepam 32mg 까지 쓰면 대부분 DT는 잡힌다. 여기까지 썼는데도 안 잡히면 그건 DT가 아닐 가능성이 높다.

: lorazepam 으로 인해 derilious condition 해지는 경우에는 다 끊고, 수액 처치 하기도 함. (특히 old age 인 경우)

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[면담시]

-비현실적 환상이나 환각에 대한 논의는 자제해야 한다.

[안심 시켜 주고, 약 먹으면 졸릴 수 있고 약이 매일 바뀔 수 있음을 알려 주기]

-OT 물어보고 나서 꼭 정답을 알려 줘야 한다.

-환자가 약간 혼란스러워도 기억할 건 다 기억하니, 설명은 잘 해 주기

-야간에 약간 불 켜주는 것도 도움 된다. [섬망 치료와 비슷]

-3일~2주 정도 지나간다.[내과 병동 유사하게 중독 병동은 돌아간다]

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.