신경정신약물학 Ch21~26

) --> 

 

Ch21. 공황장애

 

  이 병과 우울증 덕분에 정신과에 대한 stigma 문턱이 낮아졌다.

연예인이나 일반인들도 당당하게 말할 수 있는 병이 되었다.

) --> 

 

-agoraphobia 에서만 panic attack 이 specifier 로 들어감.

-panic disorder 는 따로 독립적으로 존재한다.

) -->

 

first line Tx: SSRI , SN RI

) -->

 

SSRI: SSRI 가 만약에 induced-indifference 유발하면, 감정을 억제하는 측면이 있을 수 있는 거다. anxiety disorder에서 SSRI를 가장 먼저 recommend 하는 이유가 치료적으로 효과가 있는 기전이 될 수도 있다.

) -->

 

anxiety disorder 가 경우에 따라 다르지만 어떤 상황에서 hyperarousal 되는 거다. anxiety tone 이 올라가고, 불안이 올라가는 것

-> SSRI 가 indifference를 유발해서 도움을 주는 게 아닐까?

) -->

 

 

약물을 어떻게 사용할 것인가?

-> 시도 때도 없이 불안하다고 호소하는 환자에게 어떻게 설명하고, 약을 어떻게 주면 될까?

: 기본적으로 SSRI 제제 중에 하나를 시작하면서 + 어느 정도 효과를 나타낼 때까지 1~2주 정도는 BDZ 계열을 같이 사용할 수 있음.

-> 입원 환자면 1~2주 내로 증량 후 tapering out 이 가능한데, 외래에선 4주 이내에 BDZ를 끊어 주는 게 좋다. [실제로는 anxiety tone 이 높아서, 1달 이내에 끊기 어려울 수 있다.]

-> alprazolam 이 좋다. [anxiety disorder 에선 추천되는 BDZ다.]

: alprazolam 은 다른 BDZ에 비해 sedation 이 덜 된다.

: 임상적으로 저녁에 수면 목적 같은데 저녁에 alprazolam 이 들어가는 환자가 있으면, 이 약이 왜 사용되는지 고민해 봐야 하고, 저녁 시간 약은 빼주는 것도 좋다. [alprazolam 0.25mg를 저녁에 먹고, 잘 잔다면? 빼주는 것도 좋다.]

-> 초반에는 alprazolam 1T tid 로 주는 게 중요하다. 지속이 잘 안 되는 약이기 때문이다. anxiety tone 높고, 불안감 심하면 tid로 주는 게 좋다. dependence 가 걱정되어 소극적으로 쓰면 환자가 알아서 여러 봉지 약을 먹어 버릴 수도 있다.

) -->

 

 

[불안 장애 환자 군]

[1]치료할 때 장점이자, 단점은 anxiety tone 이 높아서 agitation 이 심하다 -> 이걸 치료자에게 projection 하면서 irritable 한 경우가 많다.

[2] 본인이 불안하니까 약을 안 먹을 확률은 적다. 대신 약을 여러 봉지 먹는 방식으로 순응도가 떨어질 수는 있다.

[3] 외래에서 약 줄여 보자고 하면 줄이겠다고 하고 나갔는데 5분 뒤에 다시 들어와서 약을 다시 높여 달라고 말하는 환자도 많다.

-> BDZ dependence 가 심하게 오는 환자군이다. 초반부터 BDZ는 치료제가 아니고, 임시로 쓰는 약임을 강하게 교육시켜 놔야 한다. SSRI 제제가 진정한 치료제고, BDZ는 그 때까지 버티게 해 주는 약임을 알려 주기

-> progress note 의 plan 부분에 적어 놔서, 다음 치료자가 f/u을 할 때도 한 눈에 파악할 수 있게 도와주는 게 좋다.

) -->

 

 

-hyperventilation 환자 : 봉지 호흡법, 봉지가 없으면 손으로 막고 CO2 넣어주는 호흡법

: O2 가 덜 들어오게 하고 CO2를 잘 넣어주는 원리만 기억하면 된다.

) -->

 

 

-progressive muscle relaxation 기법

: 요가, 필라테스와 비슷한 느낌.

: anxiety tone 이 올라가면 몸이 경직되어 있다. -> 몸의 근육을 이완시키는 법을 교육시켜 주는 것도 도움이 된다.

) -->

 

 

-anxiety disorder 는 치료 순응도는 좋은 편인 반면에 생각보다 회복이 어렵고, 오래가는 경우도 많다.

-초반에는 적극적으로 약물을 써 주는 게 좋다.

-propranolol 등도 도움이 된다. -> palpitation을 줄여 주는 게 도움이 되는 기전일 것으로 추정된다. anxiety disorder 환자들은 palpitation 자체를 anxiety 로 받아들이는 경우가 많기 때문이다.

) -->

 

 

Ch22. 사회 공포증

치료: SSRI 제제 사용, propranolol 도 많이 사용함

) -->

 

 

Ch23. 범불안장애

SSRI 중에서 paroxetine 이 가장 효과가 좋다는 건, paroxetine 이 SSRI 중에선 TCA에 가장 가깝고, 상당한 sedation 효과가 있어서 그렇다. BDZ adding 효과를 부가적으로 지니고 있다고 봐도 된다.

-> BDZ에 비해서 overdose 에 대한 두려움은 덜 하다.

) -->

 

 

pregabalin: 유럽에선 first-line treatment로 널리 사용되고 있다고 함

-> 신경과에서 많이 사용하는 약

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

Ch24. 강박장애

 

-> OC Sx 같은 경우에는 불안감이 올라온다 해서 예전에는 불안 장애로 분류했었는데, 이젠 GAD, panic attack 들은 확실히 비슷한 교집합이 많으나 OC 는 약간 psychotic disorder 로 보일 정도로 환자의 인지적 오류가 교정되지 않는 경우도 많다.

-> SSRI 가 TOC.

-> antipsychotics 도 제한적으로 사용해 볼 수 있다. [serotonin 관련 기전이 주되므로 atypical antipsychotics을 사용해 볼 수 있다. ]

-> 완전한 psychotic disorder 는 아닌 것 같다.

-> OC Sx 은 생각보다 잘 낫질 않는다.

-> 약을 줄 때 tolerable 하니 SSRI 주는 건 어렵지 않은데, 나중에 보호자들에게 물어 보면 별로 호전되는 이야기를 들어 보기 어렵다고 한다.

) -->

 

-자신감이 떨어지는 질환이다.

-본인도 불편감을 느끼는 경우도 있고, 그렇지 않은 경우도 있다. 그러나 주변 가족들은 불편감을 심하게 느낀다. [한번 화장실 들어가면 1시간 씻고 나오고, 자꾸 문 잠그러 간다고 집에 가려고 하고 말이다.]

-PANDAS(pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection), Sydenham's chorea 라는 질환과의 연관성 : 임상에선 별 의미 없으며 시험 등에서는 의미가 있음.

) --> 

) --> 

Ch25. 외상후 스트레스 장애

-> 다른 질환들은 nature vs nurture 간의 고민이 많아진다.

-> PTSD 만큼 소인이 명확히 밝혀진 병이 없다. stress 사건으로 인해 누구는 조울증, 누구는 우울증, 누구는 조현병으로 가지만 애매하다. PTSD는 확실한 trauma 가 발병의 원인인 것과 대조적이다.

-> PTSD 는 정신과에서도 굉장히 진단이 (상대적으로) clear 한 질환이다.

) --> 

-베트남 전쟁 이후에 참전 군인들이 깜짝깜짝 놀라는 걸 보고 APA에서 PTSD 라는 진단명을 만들어 냄.

-trauma 의 type을 특정 지을 수가 있다.

: 상대적으로 비교, 연구도 쉽다. // trauma type 중에서는 sexual assault, 그 중에서도 rape 이 가장 높은 prevalence를 보였다 함.

-> rape 도 굉장히 심하겠지만, 목숨이 왔다갔다 하는 전쟁통 병사들이 PTSD 가 더 심하지 않나? 라는 생각이 들 수도 있지만 그 만큼 남성보다 여성이 vulnerable 하고 유병률이 높다는 걸 알 수 있다.

-> stress 에 대한 취약성이 female sex에서 높다.

-> 만약 전쟁에 여성들도 동일하게 참여했다면 trauma type 중에 1등은 war 가 되었을 수도 있다.

) --> 

) --> 

PTSD 의 clinical triad

: [1] reexperience(재경험) [2] avoidance(회피) [3] hyperarousal(과각성)

-> DSM 5에서는 인지,감정의 부정적 변화가 추가됨.

) --> 

flashback: 영화에서 비슷한 장면을 볼 수 있다. 과거 회상 씬인데 아름다운 회상씬은 블러링 처리되고, 햇살이 비친다면 끔찍한 기억들은 긴박한 음악이 깔리면서 블러링 되어 있긴 한데, 흑백으로 빠르게 지나가는 장면을 떠올리는 영화 장면과 비슷하다

-> 과거의 경험을 지금 경험하는 것처럼 느끼는 것.

-> 있는 그대로 회상이 된다기 보다는, 대개 더 안 좋게 왜곡되어 떠오르는 경우도 많다.

-> 똑같은 경험을 해도 어떤 이들은 기억을 했을 때 더 안 좋게, 더 극적으로 기억을 해 내는 경우도 많다.

-> 인간의 기억력은 믿을 만하지 못하다. 그 때 당시의 감정 상태와 결부되어 얼마든지 왜곡될 수 있다.

: 뇌 부위 중에는 amygdala, prefrontal cortex 가 중요하다.

[prefrontal cortex 중에서도 DLPFC 중에 VMPFC 중에서 VMPFC가 더 중요하다]

[VMPFC 가 좀 더 emotional 한 부분을 관장하기 때문에 더 중요하다]

-DLPFC 는 working memory, 판단력과 더 연관되어 있고 VMPFC는 emotional regulation 과 더 연관이 되어 있다. 그 중에서도 anterior cingulate cortex[ACC]가 특히 emotional regulation 과 연관이 깊다.

-> amygdala 는 과활성되어 있을 것이고, prefrontal cortex 부위는 활성이 저하되어 있을 것이고, hippocampus의 활성은 저하되어 있을 것이다.

[amygdala 는 공포를 관장하니, 특정 상황에서 과 활성 되어 있을 것이다. emotional regulation 이 저하되어 있을 것이다. 단순히 공포를 느끼는 건 amygdala 가 하는 일이니 과활성되어 있지만 우리가 감정을 느낀다고 해서 느끼는 족족 받아들이는 게 아니다. 그래서 머리 좋은 애들이 기분 장애 예후도 좋다. 이들은 자신이 당한 불합리한 일들을 rationalization, intellectualization을 잘 한다. 이런 게 우울증 이겨내는 큰 자원이자 힘이 된다. 합리화를 하고, 내가 느끼고 있는 불쾌한 감정을 어떻게든 좋은 감정으로 꾸며내려 하는 게 똑똑한 인간이다. 그래서 화가 나도 그걸 억제하는 게 DLPFC, VMPFC 가 공조해서 PFC 가 감정 조절하고, 충동 조절도 하는 거다. VMPFC 가 그런 기능이 떨어져 있으니 내가 당한 상황에 대해 곧이 곧대로 공포 상황을 받아 들여 버리기도 하고, 오히려 더 왜곡시키곤 한다. 그래서 emotional regulation 이 PTSD 환자들은 떨어져 있다고 보는 거다.]

[hippocampus 도 단기 기억을 장기 기억으로 바꿔 주는데, hippocampus에서 하는 일이 그 때 당시 상황에 맞는, 상황에 딱 맞아 떨어지게 기억을 장기 기억으로 넘기려 하는데 PTSD 환자들은 그게 잘 안 될 것이다.]

) --> 

-PTSD 환자에서 BDZ는 안 쓰는 게 원칙이다.

-> BDZ는 왠만하면 안 쓰는 게 좋다.

-> 다른 anxiety disorder 와 차이점이라면, SSRI 사용은 공통되지만 BDZ는 오히려 행동을 disinhibition 시키는 효과가 있어서, 안 쓰는 게 원칙이다.

-> BDZ 쓸 바에는, mood lability 는 antipsychotics 이나 mood stabilizer를 소량 추가하는 게 더 적절하다.

) --> 

-EMDR(Eye movement desensitization and reprocessing)

: 150만원 주고 2박3일로 가르쳐 주는 학회도 있음.

: 일종의 CBT의 한 기법일 수도 있다.

: 당시 상황을 떠올리게 하면서 재처리를 하는데 emotional regulation 에 distortion 이 있는 게 PTSD 환자들이다 보니, 그 상황을 떠올리게 하고 감정 조절을 돕고, 재처리 하게 해서 flashback 이나 재경험을 줄여주는 치료법이다.

: 기계에서 빨간점을 눈으로 계속 따라오는 방식.

: 억지로 안구운동을 조절해서, emotional regulation을 조절하는 방식.

) --> 

-정신분석 기초반 정도는 들어두는 것도 도움이 됨.

: 정신분석학회 정회원 등 자격 요건도 활용 가능.

: 환자의 psychodynamic 이해도 빠를 것이다.

: 미국에서 2억 써서 PT 자격증 얻어 오지 않는 이상, 우리 나라에선 PT 만으로는 수익을 내기는 어려울 것이다.

) --> 

 

Ch26. 수면 관련 장애

) --> 

-dyssomnia 와 parasomnia 개념

dyssomnia 는 insomnia 가 포함되는 part다.

parasomnia 는 REM sleep 행동 장애 등처럼 수면 자체의 문제보다는 수면 동안에 뭔가 문제를 일으키는 경우다.

) --> 

-수면: 연구해 볼 가치가 큰 영역이다.

-> 추가 수련도 가능하겠으나, 인기가 워낙 많다.

-> 수면다원검사로 인해 profitable 한 측면이 있는 분야다.

-> ISDS2 의 진단 기준을 DSM5 도 많이 참고하며 전자의 권위가 상당히 크다.

) --> 

-수면 일지를 쓰는 이유는?

: 인지적 왜곡이 상당히 심한 게 수면장애 환자들이다. -> 분명 옆에서 보면 자고 있었는데, 일어나서 자신은 안 잤다고 표현한다. [옆에서 이름 불러도 안 깰 정도로 잠 들었는데 그 정도도 자는 걸로 인정하지 않는 거다.]

-> sleep log를 쓰되, 인지적 왜곡이 있는 이들은 sleep log 로도 잘 안 된다.

[자신이 잔 걸로 안 쳐 주면 안 적을 것이다.]

-> 그냥 눕기만 해도 잔 걸로 간주하고 작성하라고 말해 줘야 그나마 활용도가 있을 것이다.

) -->  

) -->   

-sleep 관련 학회에서는 약어를 많이 사용한다.

: TST(total sleep time) : 이건 별로 안 높은데 TIB가 높은 이들도 많다.

: TIB(Time in bed): 이게 길면 좋지 않을 것이다.

: SE(Sleep efficiency)

) --> 

-역기능적 인지와 부적응적 습관 : 이 두 가지가 스필만의 3P model 중 perpetuating factor 다. [만성 불면증으로 만드는 요인이며, 치료의 초점이 되는 부분들이다.]

-> predisposing factor 나 precipitating factor 는 우리가 고쳐주기가 어렵다.

[stress 사건이나 기존의 소인을 우리가 바꾸긴 어렵다]

-> 역기능적 인지: 계속 수면 결손에 대해 걱정을 함, 반추(rumination) 이 심하고, 비현실적인 기대를 지니기도 함(ex) 어제보다 운동을 1시간 더 했으니 9시에 딱 잠들겠죠? 라고 말하는 환자들....)

: anxiety tone 이 올라갔으니 당연히 잠이 안 올 것이다.

-> 부적응적 습관: 밤에 못 잔 잠을 보상하려고 낮에 자려고 한다던지...

) -->

 

-CBT-I(insomnia)가 따로 파생될 정도로 불면에서 CBT는 중요하다.

-sleep apnea 는 정신과에서도 보고, 호흡기 내과에서도 본다.

-> 치료법: CPAP [전투기 조종사가 쓰는 것처럼 생김]

: 잘 때 이런 걸 쓰면 상당히 불편할 것이다.

: 실제로 obstructive sleep apnea(OSA), central sleep apnea가 있는데 전자는 뚱뚱한 사람에서 호발한다. 혀가 기도를 막아서 airway 가 줄어 들어서 코 고는 거다. (혀가 살이 쪄 있다.) -> CPAP 쓰면 기계로 공기를 우겨 넣는 거다. 혀가 중력을 이기고 말려 올라가면 틈을 봐서 공기를 밀어 넣는거다.

아무리 뚱뚱하더라도 똑바로 누으면 코를 골고, 옆으로 누우면 코를 덜 곤다.

) -->

 

OSA 는 호흡기 내과에서도 중요하게 보고, 신경과 등에서도 주목할 수 있다.

) -->

 

[기면병]

hypocretin(orexin) deficiency 로 생기는데, modafinil 이 orexin도 올려주고, alpha-1, dopamine 도 올려 주고, histamine 도 올려 줌. [정확한 기전은 모름]

-> modafinil 이 탈력발작에 대한 효능은 거의 없음.

) -->

 

탈력발작(cataplexy) 치료: [1] sodium oxybate [2] GHB 등이 사용된다.

-> GHB(Gamma-hydrobutyrate) : 물뽕이다. rape drug 이다. anterograde amnesia를 일으키는 약이다. 무색/무취라서 술에다가 뽕 타서, 상대방에게 먹이는 약

) --> 

) --> 

) -->   

) --> 

RLS 와 PLMD를 구분하는 방법은?

- RLS : 각성된 상태에서 나타날 수 있는 불편감일까? 수면 초반에도 일어날 수 있다. 대부분은 voluntary movement 이다.

- PLMD : involuntary movement 이다. 노인에서 많이 발생

[아직 원인은 잘 모른다.]

-> 밤마다 편차가 매우 크다.

-> ISDS-2 진단기준에서는 여러 가지 복잡한 내용들이 나온다.

) --> 

RLS Tx: dopaminergic medication : ropinirole 등

-> iron deficiency 때 잘 발생하므로 빈혈 수치들을 체크해 보는 게 좋다.

) --> 

arousal disorder

-> sleep terror 나 몽유병 등 포함

-> sleep terror : 어린 시절에 갑자기 자다가 무서워 지고 심박수가 매우 빠르게 뛰어 소리를 질렀던 기억. [악몽을 꾼 기억도 안 남]

-> 서파 수면의 비율이 사람에게 짧다. 하루 중에 자면 젊을 때나 나오지, 노년에는 Stage 3,4 까지 안 가는 경우다 많다. SE가 떨어지는 거다. 서파 수면 비율이 높아질수록 SE가 좋고, 다음 날 일어나면 잘 잤다는 느낌을 받는다.

-> alcohol, BDZ 는 SE를 떨어 뜨리고, 서파 수면의 비율을 줄여 버린다.

[그래서 TST는 높아도 SE가 낮아서 불만족 스러운 경우가 많다.]

-> insomnia 환자에서 약 줄이자고 권유를 해야 한다.

) --> 

slow wave sleep 도중에 사람을 깨우면, 한동안 이상한 주문 외우고 멍 때리다가 정신이 돌아오기도 한다.

-> 혼돈 각성

) --> 

sleep terror: 별로 치료 필요 없다. 주로 benign 하므로 저절로 없어지곤 한다.

-> 안 없어지면 수면의에게 진료 받게 하자.

) --> 

몽유병: 수면 도중에 누군가를 죽이고 오거나 하는 건 fiction 이다. [그 사람이 수면을 밥 먹듯이 저질러서, 그렇게 할 수 있으려나??]

) --> 

REM 수면 행동 장애: 화나는 꿈 꿀 때 허공에 주먹 휘두르는 경우

 

 

 

 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

 

 

 

 

 

신경정신약물학 Ch 15~17 장

) --> 

Ch15. 전구기

 

-> retrospective 하게 보는 거다. 실제로 해당 전구기 시기에 병원에 내원할 확률은 낮다.

-> 거의 다 10대 때 학창기 시절이 많거나 끽해야 20대 초반이 대부분인데 (3~4년 정도 기간), 나중에 schizophrenia 로 안 가는 이들 중에도 social withdrawal 되고, 왕따 당하는 경우도 있는데 이들을 전구기로 보고 엉뚱한 치료를 해 버릴 위험도 있다.

-> schizophrenia 만 진단적 특이도로 잡아내서 specific 하게 치료하면 좋겠지만, 애초에 그건 불가능하지 않을까?

) -->

 

[DUP]

schizophrenia 는 DUP 가 중요한데 Duration of untreated psychosis 이다. [duration of untreated period 로 언급되는 경우도 있는데 psychosis 가 더 맞는 표현인 듯 하다]

- DUP 는 짧을수록 좋다. [20대 후반, 30대 초반인데 catatonic schizophrenia 까지 간 경우는 방치된 경우다. 보호자가 없거나, 가족들이 부재할 가능성이 크다.]

- DSM-5에서는 schizophrenia 의 진단 우선순위가 사라졌으나 DSM-4 에서는 나름의 priority 가 있었다.

[1] paranoid [2] disorganized [3] undifferentiated [4] residual [5] catatonic

-> paranoid schizophrenia 인데 cataotnia 가 있어서 [5] 에도 부합한다면 진단명의 우선순위 상 catatonic schizophrenia 라고 붙여야 한다.

) -->

 

1순위: catatonic schizophrenia 2순위: disorganized schizophrenia[와해된 게 망상 등보다 severity 가 더 심하다고 보는 거다. disorganization 이 paranoid schizophrenia 보다 더 진행된 상태다] 3순위: 환청, 망상이 잘 안 보이는데 negative Sx 만 있거나 애매하면 undifferentiated schizophrenia 이다. 4순위:residual schizophrenia : 과거에 조현병 진단 받았다가 부분 관해가 된 상태로 내원한다면 대부분 partial remission 개념보다는 residual schizophrenia 로 보곤 한다.

) -->

 

-catatonic schizophrenia : 최근에는 볼 기회가 좀처럼 없다.

-대도시에서는 catatonic schizophrenia를 보기가 어렵고, 시골 쪽이나 과거에는 더 많았다.

[DUP 가 길었을 확률이 높다]

) -->

 

[Catatonic schizoprenia]

 

-catatonia 는 치료가 좀 다르다. 단순히 antipsychotics을 쓴다고 좋아지는 게 아니라 BDZ를 적극적으로 사용하라고 되어 있다.

-> BDZ injection 도 잘 해 주기

-> 만약에 psychomotor activity 자체가 떨어져 있는 건 아닌지 주의해서 보기

-> BDZ 룰 줬다가 respiratory failure 가 올 두려움이 있다. 그래서 감별을 잘 해줘야 한다.

-> mental status 가 떨어지는 거면[뇌 혈관 막히면], BDZ 주면 contraindication 일 것이고, 갑자기 catatonia 가 오면 BDZ를 잘 써서 풀어 줘야 한다.

) -->

 

-antipsychotics 은 대개 고용량으로 쓰고 있을 가능성이 높으므로, psychotic 하다고 해서 AP를 마구 쓰면 NMS 가 와 버릴 수 있으니 BDZ 도 잘 사용해 주기

-> ischemic event 가 생길 만한 사람은 대개 눈치껏 파악이 가능하다. [정확히 알기는 어렵지만 말이다.]

-> 반응성이 떨어진다는 측면에서는 비슷해도 catatonia 는 어색한 동작을 만들어 두면 그 자세를 계속 유지하는 등 확실히 tone 이 단순히 떨어진 사람과는 느낌이 다르다.

) -->

 

환자가 눈에 초점도 없고, 움직임도 로봇이나 인형처럼 굳어 있는 경우에는 catatonia를 의심해 볼 수 있다.

) -->

 

전구기: 감별 자체가 어렵고, retrospective 하게 보는 거지 달리 할 말이 적다.

) -->

 

-psychosis 환자와 mood disorder 환자 중 하나라면 일단 mood disorder부터 감별해야 한다.

-> 초발 schizo- 같은데 bipolar- 감별이 애매한 환자들도 많다.

) --> 

) --> 

Ch16.

기립성 저혈압: alpha1 receptor block

항콜린 작용: acetylcholine receptor 중 muscarinic receptor 에 작용

-> 온 몸이 dry 해지는 거다. [변비, 안구 건조 등]

장기 치료시:TD, weight gain, hyperprolatinemia, NMS, 피부 질환 등

) -->

 

[TD 가 발생하는 원인]

장기간 dopamine receptor 가 block 되면 receptor 가 up-regulation 되고, hypersensitive 해진다.

-> dopamine 이 우리 몸의 motor 에 작용한다. dopamine neuron 이 loss되거나 장기간 dopamine 이 결핍되면 파킨슨병의 증상이 나온다.

<증상의 triad>

[1] resting tremor [2] rigidity [3] bradykinesia(또는 akinesia)

-> 행동이 뭔가 굼뜨고 로봇처럼 걸어다닌다.

-> 팔도 잘 안 움직이고 말이다.

-> festinating gaiting 도 있다. [넘어질 것처럼 총총 걸어감]

-> EPS 생기면 파킨슨양 증상이 나온다. D2 blocker 가 block 되니 dopamine neurone 이 loss 된 것과 비슷한 효과가 나오는 거다.

) -->

 

dopamine 이 만약 항진되면 chorea[헌팅턴 병 등의 무도증] 와 같은 운동 항진 증상이 나타난다.

-> 아래로 가면 파킨슨병처럼 돼서 사람이 삐걱거리고, 너무 dopamine 이 많아지면 내 몸을 내가 조절하기 어렵게 춤 추듯이 몸이 움직일 것이다.

-> dopamine 이 과다하다면 내가 원치 않는 운동이 발생하는 거다.

-> dopamine 이 결핍되면 내가 원하는 운동도 안되는 거다.

) -->

 

TD는 내가 원치 않는 운동이 계속 되는 거다. tremor랑은 다르다. 입이 자꾸 움직이고,혀가 날름 거려지고 말이다. [환자를 한번 보면 잊혀지지 않을 것이다.]

-> dopamine이 과잉활성 되는 거다.

-> post-synaptic dopamine receptor에서 대책을 강구하길, 나오는 자원이 적어졌으니 이전에는 50% 활용했다면 이번에는 100% 활용하려고 receptor 숫자를 늘려 버리는 거다. 그게 up-regulation이다. dopamine 의 (나오는) 숫자는 비슷할 거고, AP가 이걸 block 시키고 있는데 공장이 새로 지어져 버리면 나오는 dopamine 이 새로 만들어진 receptor에 붙을 것이다. 그러면 dopamine 의 hypersensitivity 가 AP의 treatment efficacy를 떨어뜨리는 격이 됨.

-> 원래는 dopamine 이 차단되니 AP의 effect가 생기는 건데, receptor 숫자가 늘어나 버리니 dopamine 이 다시 달라 붙어 버리는 거다.

-> AP를 장기 복용하던 환자 중 다시 psychotic Sx 이 재발하거나 악화되는 경우가 바로 dopamine hypersensitivity 와 receptor 의 up-regulation 으로 설명이 가능하다.

-> nigrostriatal pathway에서 dopamine 이 항진된 게 TD다. [이건 입증할 방법은 없고, 가장 유력한 가설이다.]

) -->

 

TD가 생기려면 일단 dopamine receptor 가 up-regulation 되어야 하니까 시간적 여유가 필요하다. 1~2달 내에 TD가 생기진 않고 몇 십년 이상 치료 받은 환자에서 발생한다. 우리 몸이 적응을 해 버린 거다.

) -->

 

 

[EPS]

-pseudoparkinsonism: 상대적으로 중요도가 떨어짐. 살짝 유지해도 큰 문제 없음.

-acute dystonia : 환자들 중에 눈알이 자꾸 위로 올라간다고 호소하곤 함. ocularis crisis 라고 부른다. risperidone 같은 고역가 약 쓰면 꽤 있다. benztropine 등을 예방적으로 줘도 생기곤 한다. 이게 발생하면 환자들이 괴로워 한다. / 약물 순응도를 떨어뜨린다.

-akathisia : 환자가 아주 힘들어 한다. 약물 순응도를 떨어뜨린다. //

) -->

 

-> anti-cholinergics를 추가해도 조절이 안되면 약을 바꿀 각오도 해야 한다.

) -->

 

[akathisia vs psychotic agitation]

-> 둘을 구분하는 표는 신판에서 사라짐.

-> 치료를 해서 확인해 보는 게 좋다. 일단 한 약을 써 보고 효과가 있으면 그 쪽으로 간주

) -->

 

psychotic agitation 인지 보려면 환자가 지금 그 증상을 호소하는지를 평가해 봐야 한다.

-> 환자가 auditory hallucination 이 있으면 나랑 이야기를 하다가도 갑자기 thought derailment 가 온다. 사고 과정 탈선이 오는 거다. 갑자기 허공을 바라보기도 하고, soliloquy를 보이기도 하고 말이다. psychotic Sx 이 심한지 여부부터 보기

-> akathisia 는 약 먹는 거랑 관련 있으니 약 먹은 시간대와 관련 있다. 약 먹은지 1시간 30분 밖에 안 지나서 심해지면 akathisia 의심 가능. 약 먹고 나서 좋아지면 좋아졌지 더 심해지지 않는다면 psychotic agitation 일 가능성이 크다.

-> 특정 시간대에 계속 반복되는지 보기. psychotic agitation 도 특정 시간에 반복되기도 하함.

-> psychotic agitation 은 단기간이라도 의사가 시키면 정신집중을 시킬 수 있다. 잠깐이라도 앉아 있으라고 할 수 있고 말이다. akathisia 가 심한 사람이면 안절부절 못해서 잠깐도 앉아 있지 못한다. [akathisia 도 약하게 오면 감별이 어렵지만 심하게 오면 감별이 어렵지 않다.]

-> akathisia 가 심하면 propranolol 도 주고 lorazepam IM injection도 해 줘야 한다.

) -->

 

-> TD 에 효과가 있는 atypical antipsychotics 는? clozapine, quetiapine

: 환자가 seizure력 있거나 WBC가 낮거나 하면 clozapine 보다는 quetiapine을 사용해 볼 수 있다.

: 책에는 안 보이지만 논문에 나온다. [심지어 TD를 줄인다는 말도 있으나, 일단 TD를 더 악화시키진 않을 것이다. D2 receptor affinity 가 상대적으로 낮아서 quetiapine 도 효과가 있는 것이다.]

) -->

 

[NMS]

생기면 바로 상급 병원 보내기

-약은 무조건 끊고, 대증 치료 하기[hydration 잘 해주고]

-열이 40도가 넘을 것이니 말이다.

) -->

 

배뇨곤란을 일으키면 주는 약: 하이네콜(베타네콜)을 저녁에 일단 한 차례 주고 start 해보자.

-> 우리 선에서 줄 수 있다.

-> 보통은 약 쓰면 좋아지고, 그래도 안 좋아지면 비뇨기과로 보내기

) -->

 

priapism[지속 발기증] 일으키는 약은? trazodone

-> 환자 중에 trazodone 쓰다가 priapism 생겨서 비뇨기과에 의뢰하기도 함

[3시간 지나면 성기가 썩는다] [바로 성기에 ABGA 해줘야 한다]

-> 비아그라 먹다가 priapism 올 수 있다.

-> 손목에서 하는 게 아니라, 성기에다가 shaft에 해 주기[요도 찌르면 문제가 된다]

) -->

 

-소아 환자는 보호자 control 이 중요함. (당당함과 친절함 유지하기)

) -->

 

[hyperprolactinemia]

-발생 이유: tuberoinfundibular pathway에서 D2 blocking 해서 발생

-D2(dopamine) 가 prolactin을 inhibition 하고 있는 거다.

) --> 

) --> 

) --> 

) --> 

[polydipsia]

-SR에 가둬놔도 화장실 물을 마시기도 한다

-AP 중에 특정 AP에서 더 많이 생긴다는 보고는 없는데 경험상 risperidone, palierpidone 사용에서 많았다는 제보도 있음.

-clozapine 이 polydipsia 환자에서 효과가 있다고 함 [최고의 명약]

-naltrexone을 adding 했을 때 polydipsia 가 좋아진다는 보고가 있다. [논문에서]

-clozapine 으로 바꿀 만한 case가 아니면 naltrxone을 줘 보기

[5명 줘서 1명 정도 나았다고 함]

-구갈 center 가 있을 것인데, 이 부분이 망가진 게 아닌가 생각된다.

[정확한 원인은 모르겠음]

) -->

 

과다한 수분 섭취로 인해

Na:110 대로 내려가면 바로 응급 외진 보내기.

Na:121~124 정도는 자주 있는 일이다. [격리하고, 필요시 수액 달고]

) -->

 

정신과 약 먹으면 바보 되는 거 아닐까?

-> 전공의 때는 부정하겠지만 항정신병 약 많이 쓰면 neuroleptic induced deficit syndrome 등이 발생 가능하다.

-> antipsychotics 들 [특히 고역가 약물들] 은 조금 쓰다가 줄여 주던가 저역가 약물로 바꿔 주는 것도 좋다.

) -->

 

[agranulocytosis]

-clozapine 이 대표적으로 유발함

: TCA처럼 부작용 있다고 안 쓸 수는 없다. 대체할 다른 약이 없기 때문에 알아둬야 한다

: 백혈구 수와 granulocyte 숫자를 알아야 한다. 대개 50%를 넘는데 (대개 70% 이상), reticulocyte, eosinophil 등이 올라가고 neutrophil 이 떨어져 있는 이들도 있다. 계산을 해서 숫자를 알아 둬야 한다.

-> hyperprolactinemia 에선 aripiprazole이 최고다.

-> 고프로락틴혈증에선 aripiprazole 이 최고의 약이다.

) -->

 

[weight gain]

-antipsychotics 과 체중 증과 관련해서도 논문을 찾아볼 만 하다

-metformin 은 혈당 강하제로만 생각할 수 있는데 antipsychotics-induced weight gain 에 좋다는 연구가 많다.

-> 정신과에서는 살 빼는 약 넣어달라고 하면 topiramate (토파맥스)를 넣어주곤 한다.

-> 체중감량에 metformin 이 좋다고 함. topiramate 는 효과면에서는 의문이 있다. 토파맥스 먹고 nausea 느끼는 이들도 꽤 있다.[nausea로 인해 살빠지는 게 아닌지]

-> 그리고 토파맥스 쓰면 mental numbness 가 생긴다는 경우도 있다.

) --> 

) --> 

[metabolic 문제]

-triglyceride 는 항상 주의해서 보는 게 좋다.

-HDL, LDL 의 기능에 대해 알아두기

: TG가 중요한데 우리가 간에서 지방도 만들고 간에서 Glucose 대사도 많이 한다. 간에다가 지질들을 가져다 주는 역할을 하는 게 HDL이고 LDL 이 간에서 지질을 혈중으로 퍼 나르는 기능이 있을 것. LDL이 높으면 혈중 TG가 높아진다나... [다시 확인해 보기]

-> 교통 수단같은 물질들이다.

-> 서로 반대로 작용하고 말이다.

) -->

 

[심장 문제]

QTc syndrome : 내과에 의뢰하기

QTc를 뭐가 늘리는지 알아두면 된다. [그나마 ziprasidone을 쓰긴 하나, 실제로 거의 안 쓰니 별로 걱정을 안 해도 된다]

) -->

 

Ch17.

주요 우울증

-> 초기 치료에서는 일단 remission되는 걸 무조건 목표로 해야 한다. [특히 초발인 경우]

-> schizo- 는 초발이어도 증상이 100으로 들어와도 20~30 정도 증상이 남는 경우도 허다함. [밖에서 adaptation 가능하면 통원 치료 가능]

-> 우울증은 왠만하면 증상을 0 으로 만드는 걸 목표로 해야 함 [목표를 낮출 필요는 없다]

: 실제로는 종종 타협해야 할 때도 있다.

) -->

 

TCA 같은 경우는 정신과 투약에서 therapeutic window가 있는 몇 안 되는 약이다.

-> 이런 효과를 보이는 약들이 요새 많아서 많이 안 쓴다.

-> TCA는 우울증의 신체화 증상에 효과가 있다. somatic Sx 이랑 약간 agitation이 있고, insomnia 있는 환자에서 써볼 수 있다.

: somatic Sx이 있으면 SNRI 제제를 사용하거나 mirtazapine을 사용 가능.

(paroxetine 도 가능)

) -->

 

histrionic PD 가 말년에 somatic Sx 이 심해진다.

-> 도시로 갈수록 그런 할머니, 아주머니가 많다.

-> 상당히 보기 힘든 환자들이다.

-> mirtazapine 은 환자가 잘 못 자면 줄 수 있고, 잠은 잘 자는데 metabolic Sx 에 문제가 있으면 venlafaxine을 사용 가능.

-> 하나 썼는데 잘 안 되면 두 개 다 줘 볼 수 있다. [somatic Sx 호소하는 우울증 환자에서 NaSSA + SNRI 조합은 최고로 강력한 regimen이다.]

) -->

 

withdrawal Sx이 가장 심한 SSRI 제제 : paroxetine (반감기가 가장 짧다)

: paroxetine 이 금단 증상이 잘 생긴다.

: paroxetine 이 SSRI 중에서는 receptor profile 이 더러운 편이다. 저녁에 주는 이유도 잠 자는 데 도움이 돼서 그렇다.

) -->

 

paroxetine 이 잠을 자게 하는 기전은? anti-histamine receptor 작용일 것

-> sedating effect 보이는 항우울제들은 anti-histamine 효과로 인한 것이리라.

) -->

 

[stimulating vs inhibitory NT]

inhibitory NT: GABA, melatonin, adenosine

: process C(circadian rhythm) 과 관련된 게 melatonin

: process S(sleep pressure) : adenosine 이 관련 물질, adenosine 도 졸립게 하는 물질이다. adenosine을 block 하는 물질이 caffeine 이다. 그래서 caffeine 마시면 피로가 일시적으로 block 된다.

-> 커피 마시고 낮잠을 20분 자라고 수면 학회에서 권장함. adenosine을 커피로 block 시키고 낮잠 자서 (직장인은) 쌓여있는 sleep pressure를 10~20분의 낮잠을 자서 풀어주는 거다

-> 20분 이상은 자지 말아라고 권고하고 있는데 그 이유는 phase shifting 때문일 것이다.

-> sleep phase 가 non-REM 1,2,3,4단계, REM 수면 등으로 가고 이 1 cycle 이 1시간 30분 정도 걸리는데 초반 20분에는 수면이 1,2 단계다. 낮 시간에 밥 먹고 와서 방에서 잠깐 엎드려서 자면 옆에서 지나가는 소리가 들릴 정도로 선잠을 잔다.[아주 피곤한 상태면 바로 깊게 잘 수도 있지만 말이다.]. phase I,II 까지만 해도 sympathetic tone 이 아직 살아 있는데 III, IV 단계 가면 parasympathetic tone 이 우월해진다. 그 상태에서 사람을 깨우면 부교감 신경이 활성화 된 상태라 몽롱해 지고 몸에 힘이 빠진 상태라 정신 차리는데 시간이 오래 걸린다고 한다. 그래서 sympathetic tone 이 아직 살아 있는 1,2단계일 때만 자고 깨야 확 일어날 수 있다.

) -->

 

stimulating NT: glutamate, DA, NE, 5-HT, histamine, hypocretin(orexin)

) -->

 

receptor profile 중 stimulation 시키는 애들을 block 하는 agents 들은 졸립게 할 수 있을 것이고, inhibitory NT를 활성화 시키면 역시 졸립게 만들어줄 것이다.

-> GABA receptor 에 작용하는 알콜, BDZ, zolpidem

-> melatonin 제제도 수면제로 개발되었다.

-> orexin antagonist : orexin 자체가 깨어 있게 하는 물질이니 이걸 막으면 졸립게 할 것

-> doxepin : TCA 인데 FDA 인증을 받은 불면증 치료제다. 주된 기전은 anti-histamine 제제다. (ex) 감기약이 anti-histamine 제제다. day 용은 anti-histamine 효과를 없애고 저녁에 넣어둠.)

) -->

 

-기전들을 생각해 보면 stimulant 들을 없애거나 inhibition 하는 애들을 늘리거나 하면 됨.

-졸리는 약이면 어떤 profile 로 인해 졸린지 역추적 해 보면 된다.

) -->

 

[bupropion 의 장점]

-manic switching 이 적다.

-Noradrenergic & dopaminergic reuptake inhibitor (NDRI=DNRI 제제)

-> 딱 봐도 사람을 일깨우고 각성시킬 것 같은 느낌이 난다.

-> 항우울제 중에서도 lethargy(무기력감) 보이고, 맥아리가 없어 보이고 우울감은 크게 호소하지 않는 환자에선 bupropion 이 좋다. [vitality (생기)가 떨어진 환자들}

-> 이런 환자들에선 escitalopram 이 큰 효과가 없곤 하다.

-> 아니면 aripiprazole을 escitalopram 에 adding 할 수도 있다. (5~7mg 정도 소량 첨가)

-> D2 block을 시키는 게 적으므로 aripiprazole 은 써볼만 하다.[TD 위험도 적고]

) -->

 

bupropion 은 seizure를 유발할 위험이 있긴 하다

-> 보통 450mg 까지 늘려서 쓰는데, 젊은 여자 환자가 seizure를 하기도 함.

-> 보통은 400mg 이하에서는 seizure가 잘 안 생긴다고 되어 있긴 한데, 300mg 쓰다가도 발생 가능하므로 case by case 라고 봐야 한다.

) -->

 

노년기 우울증에서 somatic Sx 이 많다.

화병 환자에서는 전통적 SSRI 효과가 적다. venlafaxine 이나 mirtazapine 둘 중 하나로 노년기 우울증 잡는데 전자는 hypertension 부작용이 있고 후자는 metabolic 한 문제들을 유발 가능하다. mirtazapine 은 DM, venlafaxine 은 HTN 쪽 위험이 있다.

-> DM, HTN 가 둘 다 있으면 하나 써 보고 지켜 봐야 한다.

) -->

 

-우울증 환자 보다보면 SNRI 효과가 좋다고 함.

-젋은 pure depression 환자에서는 SSRI 가 가장 무난하고, somatic Sx 등 다른 증상들이 함께 붙어 있는 depression 에서는 SNRI 가 좋다.

 

 

 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

) -->