신경정신약물학 Ch7 항정신병약 정리

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-흡연은 CYP 1A2 inducer 라서, clozapine, olanzapine 과 같이 CYP 1A2 로 대사되는 약물의 체내 농도를 더 낮춘다.

-약물 구조에 따라서 이름을 붙여둔 거다. (EX) risperidone, paliperidone, ziprasidone 등은 약물 구조가 비슷하다. olanzapine 과 clozapine 등 -pine 계열은 약물 구조가 비슷하고 말이다.)

-clozapine, olanzapine 은 대표적인 dirty drug 다. -> 많은 receptor를 건드린다.

-amisulpride 등은 단순한 구조로 되어 있다.

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[typical antipsychotics]

-환자를 rapid tranquilization 시킬 때, PO 제제로 안 주고, injection을 하는 이유는?

: bioavailablity 도 좋고, 흡수도 잘 된다.

: PO 로 먹으면 1~4시간 지나야 혈중 최고 농도에 이르나, IM injection 은 30분만 지나도 최고 농도에 이른다.

: 정신과에서 IV 제제가 아닌 IM 제제로 약을 주로 주는 이유는? (대개 다른 과는 IV 제제가 더 common 함.)

-> IV 제제가 S/E가 더 크게 나타난다. 정신과약물은 고지용성이라 뇌 농도가 혈중 농도의 2배에 이른다. 고지용성은 IM으로 주는 게 흡수 측면에서 느리지 않다는 걸 의미한다.

-> IV로 주는 게 훨씬 빠른 게 일반적인데 정신과 약은 IM으로 들어가도 효과가 빠르다.(고지용성이라), 그리고 IM으로 주면 독성이 적다. IV로 주는 게 안 되는 건 아니다. 그러나 증상이 심해서 날뛰고 있는 환자에게 IV line 잡는 게 오히려 더 위험할 수도 있다.

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IM으로 줄 때 주의할 점: 정말 난폭한 환자는 1달간 restraint 이 적용되는 경우도 있는데, 덩치도 크고 공격적이라서 보호사들도 자주 때리는 환자였다.(킥복싱 하는 운동 선수 등)

-> 4~5명이 잡아줘야 그나마 중재가 됨.

-> 계속 묶여 있으면 근 위축이 올 수 있고 Rhabdomyolysis를 조심해야 한다.

-> 근육이 깨지면서 myoglobin 의 농도가 높아지는 상황을 주의하라. IM injection을 1~2일 하는 건 상관 없는데 보통 HPL, Ativan을 injection 할 때 섞진 않고 따로 맞는다. HPL 오른쪽 엉덩이, Ativan 왼쪽 엉덩이에 놓고 하루 5~6번 맞으면 하루에 12번 찔리는 거다. 이런 현상이 며칠 가면 근육이 깨질 위험도 있다. Rhabdomyolysis 가 걱정되면 IV로 빵빵하게 주는 게 좋다. (간호사 분들은 귀찮고, 힘들 것이다.)->이런 위험성이 있는 환자는 IV 잡고 출발하는 게 좋다.

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  bioavailability 는 IV 제제가 더 좋은데 first pass effect 때문에 그렇다. 위장관에서 전부 다 흡수 되지 않고 portal vein을 통해 간으로 들어가 일부 대사가 되어 버리는 것이 바로 first pass effect 이다. [그래서 PO제제보다 IV 제제가 생체 이용률이 더 좋다]

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[약력학]

저역가 약물: sedation 많이 되고, Hypotension, anti-muscarinic(=항콜린) 효과가 큼

-> 항무스카리닉 효과의 부작용: 변비, 입마름, 안구 건조증 등[온 몸에서 물을 말리는 부작용임]

-> 저역가 약물은 EPS 부작용이 적다. (ex) risperidone 같은 고역가 약물은 atypical antipsychotics 임에도 EPS가 잘 생김, 대신 sedation 등은 덜 일으킴)

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[atypical antipsychotics]

1. clozapine

: S/E 부분이 중요하다. (ex) agranulocytosis, seizure)-> 의사들이 걱정하는 부작용이다.

만약 clozapine 사용하다가 agranulocytosis 가 있으면 WBC, ANC 수치를 보고 약을 중단하거나 정기적 LAB f/u을 하고, seizure가 있으면 valproate 등 anti-convulsant를 같이 깔아주는 방법도 있다.

-> WBC,ANC 몇 이하일 때는 약을 total cut하고, 다시는 쓰지 말고, 어느 정도 낮으면 자주 LAB f/u 해주면서 사용 가능 [이러한 기준은 따로 외우기 보단 그때 가서 찾아보면 된다.]

->clozapine 은 start 하는 날 기준으로 1주일 이내에 blood test를 해야 하고, 혹시나 EKG 등도 한번 해 두기. CBC는 초반에는 LFT도 1주일에 한번씩은 F/U 해 주는 게 좋다.

->제약회사에서 요구하는 기준은 빡세지만, 1주일 씩 F/U 하기 [권고 사항이지, 강제 사항은 아니다] , 그래도 첫 2~3달 정도는 매주 CBC f/u 하는 게 좋다. [환자들은 불편해 하겠지만, psychoeducation 해 주기]

-> 몇 년 먹은 사람은 6개월에 한번 해도 되고, 외래 base면 1년 간 CBC 안 한 사람도 있다.

-> 입원해서 사용한지 2~3달 지나면 2주~1달에 한번씩 LAB 체크해 주기

-> 드물지만 Hepatotoxicity 가 발생할 수도 있다. [드문 S/E는 놓치기가 쉽다]

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  seizure같은 경우에는 이 약이 seizure threshold를 낮추는 기능이 있다. 그래서 clozapine 줄 때 항경련제를 같이 깔아 주는 게 좋다.[valproate 250mg 정도 살짝 깔아줌으로 예방적 효과도 있고](너무 많이 깔아 주면 좀 그러니까)

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  clozapine 은 receptor가 정말 지저분하게 붙어 있다. atypical antipsychotics 중에서도 최강으로 강한 약이다. 항정신병 약물을 recommend 할 때 다른 방법 다 써도 효과 없으면 clozapine 아니면 ECT로 가는 거다.

-> clozapine 500mg 까지 썼는데 환자의 suicidal risk가 안 내려갔으면 진작 ECT를 고려하는 게 맞다.[보호자의 협조가 필요하긴 함]

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[ECT]

-> ECT는 우리 머리에서 전기를 줘서 일부러 seizure 상태를 만드는 거다.

(schizophrenia 환자에서 seizure가 동반된 환자들이 있는데, 그들이 seizure attack을 겪고 나면 그 날, 그 다음 날 정도에 환자들이 일시적으로 psychotic Sx 이 완화되는 걸 발견하게 되어 외부에서 인위적인 전기 충격을 주는 ECT가 개발되게 됨)

-> 한국말로는 전기 경련 치료 라는 무시무시한 표현을 써서 어감이 좋지 않다.

-> 전기로 자극을 해 주는 것이라고 설명을 잘 해 줘야 오해가 없다.

-> 이게 왜 효과가 있는지는 아직 제대로 밝혀지지 않았으나 NT나 neuron 의 dysregulation 이 있을 때 마치 컴퓨터를 reset 하듯이 재부팅 시키는 개념이다.

(고려대에서 많이 사용하곤 함)

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Ex)엄지 손가락에 악마가 깃들어 있다 하여, 가위로 손가락 자르려 했던 schizophrenia환자가 있음.(19~20세 /여성 ) -> ECT 20회 정도 하니 꽤 좋아짐.

-> clozapine 쓰던 사람이면 이건 tapering out 해주고 ECT해야 함 [tapering out 은 외래 base에서 하면 절대 안 된다. 당연히 약 줄이면 증상이 더 안 좋아질 것이기 때문에 외래 base로는 안 됨, lorazepam injection 하면서 줄이는 기간 동안 버티고 빨리 ECT 하기]

-> 대개 ECT는 월,수,금 또는 화,목,토 등 해서 최소 5주~7주 정도 기간을 잡는다. -> 15회에서 20회 정도는 ECT 해 줘야 함 (3회/week)

-> 나중에 maintenance ECT라 해서 1주일에 1번씩 와서 ECT 받기도 하는데 refractory schizophrenia 환자에서 꽤 효과를 보기도 함

-> 예전엔 쌩CT 라 해서 멀쩡히 깨어 있는 상태로 ECT 하기도 했는데 요즘은 마취과 가서 induction 해서 자고 일어나면 ECT가 끝나 있곤 하다. (마취과에서 싫어할 것이다.)

(Ex) OS 첫 수술 이전인 오전에 가서 여러 명 ECT 쭉 해 주고)

seizure risk를 올리니 ECT 할 때는 clozapine 사용 주의하기

-> ECT 할 때는 BDZ나 lithium 등 seizure risk 높이는 약은 다 조심해서 쓰기

-> anti-convulsant 는 오히려 seizure를 막는 약이다 보니 이런 약 먹는 상태로 ECT 하면 경련이 안 와 버린다. 약의 위대함이 이런 것이다. 아무리 전기를 밖에서 줘도 경련이 안 오는 것이다. (치료 효과가 떨어지는 것이다) , anti-convulsant 는 당연히 끊어 줘야 함

-> seizure관련 약은 다 끊어 주고 ECT 하기

-> antipsychotics, mood stabilizer 는 다 끊어 줘야 하고, anti-depressant 는 좀 놔두고 ECT 해도 됨.

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2. risperidone

  antipsychotics을 combination 할 때 D2에 강한 약물 하나+ 다른 receptor 에 강한 약물 1개 이런 식으로 combination을 많이 한다. D2 보면 risperidone, amisulpride 하나 쓰고, D2 보단 다른 쪽에 영향 주는 quetiapine, olanzapine 등을 함께 사용하곤 한다.

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-> risperidone 은 orthostatic hypotension 의 위험이 있는데 alpha1-receptor blocking 효과 때문에 그렇다. 이건 꼭 기억해야 한다.

-> receptor profile을 알아야 이 약이 이 receptor를 blocking 하니 이런 부작용이 있다는 걸 알 수 있다.

-> orthostatic hypotension 은 NE 관련 receptor 중 alpha-1 receptor blocking 로 인한 것인데, epinephrine을 떠올려 보면 flight-or-fight response 에 관여하여 우리 몸에서 에너지를 확 높인다. 그러니 혈압이 올라간다. 이런 epinephrine (adrenaline) 계열인 NE 의 receptor를 blocking 하니 당연히 혈압을 낮출 것이다.

-> 환자들이 약 먹고 나서 어지럽다고 하거나, 저혈압이 오는 것 같다고 말할 수 있는데 의사가 약에 대해 잘 모르면 그런 느낌이 들 수 있는데 기다려 보자고 말해 버리면 그건 실수다.

-> 기립성 저혈압 자체가 serious S/E는 아니라서 이것 때문에 효과 있는 약을 바꿀 순 없고, 참고 가야 한다. 대신 환자 교육을 해야 한다.

-> 환자 교육: 앉았다가 일어날 때보다는 누웠다가 앉을 때가 더 어렵다. 그러므로 누웠다가 잠깐 앉았다가 10~15초 앉아 있는 게 정석이나 이건 너무 오래 걸리니 어쨌든 좀 천천히 앉고, 천천히 일어나는 게 중요함. [벌떡 일어나서 튀어 나가는 걸 조심해야 함]

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-> 기립성 저혈압은 중력의 효과 때문이라 키가 큰 사람은 일어날 때 조심히 일어나는 게 좋다.

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[약력학]

무스카린성 receptor 의 친화도가 매우 낮다.

-> 중요 내용이다. // (acetyl) cholinergic receptor 인 무스카린성 receptor 에 대한 친화도가 낮은 것이다.

-> acetylcholine 이라는 NT의 기능 : 기억, 학습에 관여한다.

-> anti-cholinergic effect가 있는 약들은 인지 기능이 떨어져 있는 노인 환자에선 쓰면 안 된다. 즉, 무스카린성 receptor에 친화도가 낮은 risperidone 은 delirium 환자에서 사용 가능하다.

-> delirium 환자는 안 그래도 인지 기능이 저하되어 있는데 무스카린성 친화도가 높은 약은 절대 쓰면 안 된다. 그래서 risperidone, quetiapine을 활용 가능

(참고: quetiapinei 도 M1 receptor 에 대한 친화도가 매우 낮다)

-> 대학병원 consult 의 80%가 delirium 이다. [이 섬망 상태는 급성 뇌 증후군으로 신체 컨디션에 의해 나오는 상태라 의사가 해 줄게 별로 안 됨]

-> 행동 문제가 반복되면 quetiapine 25mg , 너무 마르면 quetiapinei 12.5mg 주고, risperidone 1mg 도 줄 수 있고, paliperidone 3mg 정도도 줄 수 있다.

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3. Paliperidone

간 대사를 bypass 한다.

간 기능이 떨어진 환자에서 사용 가능한 또 다른 약은? amisulpride

(amisulpride 는 간에서 대사가 5% 정도만 된다. 나머지는 소변으로 배출된다.)

-> 이런 내용은 알아 두는 게 좋다. 많은 책 내용을 다 외울수는 없고, 각 약들 중에서 정신과에서 많이 쓰는 약들의 유의하게 봐야 할 부작용이 뭐가 있는지 알아 두는 게 중요함.

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SSRI 중에 졸리는 약은? paroxetine[이게 가장 대표적,팍실], sertraline[이것도 졸릴 순 있음]

-> paroxetine 은 insomnia 있는 depression 환자에서 써 보기 좋다.

-> mirtazapine 도 insomnia 동반된 depression 환자에서 쓰기 좋다.

-> trazodone 도 insomnia 동반된 depression 환자에서 쓰기 좋다.

(trazodone 은 소위 물약이라 항우울 작용 효과가 적다. 그래서 insomnia 에 수면제처럼 쓰는 경우가 더 흔하다)

-> sleep 효과가 있는 anti-depressant를 알고 있는 건 좋다.

-> PRN 목록도 그냥 내지 말고, schizo- 환자는 quetiapine을 수면제로 주고, 우울증 환자는 trazodone 등을 PRN 으로 주면 좋다. 약에 대한 Dependency 가 심하면 BDZ는 자제하고, Alcohol 환자면 초기엔 BDZ 계열(lorazepam, 라제팜)을 일시적으로 사용 가능하다.

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4. ziprasidone

우리 나라에선 거의 안 쓴다.

-> 약간 물약 느낌이다.

-> 굳이 다른 좋은 약이 있는데 이걸 쓸 필요가 있을까?

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음식물과 함께 투여를 해야 해서 밥 먹는 환자에게 가서 약을 줘야 해서 간호사 분들도 쓰기 어려운 약이고, 환자들도 챙겨먹기 귀찮은 약이다.

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5. quetiapine

-중요 약이니 다 외워 두자.

-> CYP3A4 에 의해 주로 대사된다.

-> 무스카린성 수용체에 대한 친화도가 낮다.

-> D2 친화도도 낮다. (risperidone 과 병합해서 쓰기 좋다, 아니면 amisulpride 와 병합하기도 좋다.)

-> 이 약은 진정작용이 심한 약이라 매우 졸리다. bipolar disorder 의 manic state 면 쓰기 좋다. valproate 1000mg+ quetiapine XR 800mg를 쓰면 지나가는 거목이 쓰러지는 것처럼 사람이 푹 가라앉는 느낌이 든다.

-> 일반적인 우울증 환자들에선 quetiapine을 쓰면 환자가 안 그래도 가라앉은데, 더 가라앉으니 부작용이 될 거고, 조증 환자는 가라앉는 게 치료의 일종이라서 이 부작용이 오히려 강점이 된다.

-> fast dissociation 개념이 나온다. [도파민 계 관련 해서 다루는 개념]

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6. amisulpride

-> [1]두 단계 흡수 양상을 보이는 약이다. (peak 가 두 번 있다)

-> [2]간 대사가 거의 안 된다. (간 기능 저하 환자에서 쓸 수 있는 약이다)

-> [3]저용량, 고용량에서 작용하는 부위가 다른 약이다.

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  저용량에서는 presynaptic autoreceptor 에 대한 길항작용을 하고, 고용량에서는 postsynaptic receptor 에 대한 길항작용을 한다.

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  presynaptic autoreceptor 란? 우리가 일반적으로 blocking 한다, agonist 로 작용한다는 건 post-synaptic receptor에 대한 작용을 의미한다. presynaptic receptor 는 negative feedback 에 관여한다. 밖에 물질이 많으면 autoreceptor 에 붙어서 자체적인 억제를 시켜주는 것이다. 즉, presynaptic autoreceptor 는 물질의 농도를 줄이는 역할을 하는 거다. 그러므로 이에 대해 길항 작용을 하면 negative feedback을 차단하는 것이므로 물질의 양이 오히려 더 늘어난다.

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  저용량일 때는 dopamine 농도를 오히려 늘리니 negative Sx 에 효과가 있을 거라고, 개발 당시에는 이야기가 있었고 고용량에서는 post-synaptic receptor 에 D2 blocking 으로 작용해서 positive Sx 에 효과가 있는 약이다. (이론적으로는)-> 이론대로라면 완벽한 약이나, 실제로 써 보면 그렇지 않다.

-> negative Sx 은 장사가 없는 증상이다. 잘 안 고쳐진다.

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7. aripiprazole

partial agonist 다.

amisulpride 는 용량에 따라 다른 게 아니라 머리 안에서 dopamine이 저하되어 있으면 약이 알아서 용량을 늘리고, 머리 안에서 dopamine 의 용량이 높으면 낮추는 것으로 기전 상으로는 amisulpride 보다 더 똑똑한 약이다.

-> 조현병을 마치 정복할 것처럼 나왔는데 efficacy 는 떨어진다. (환청 심하고 방방 뜬 환자에선 첫 치료제로 쓰기엔 부담스러운 약인 것이다.)

-> rispridone , olanzapine 보단 약한 감이 있는 약이다.

-> 어떤 경우에는 rispridone을 8mg 써도 효과가 없다가 이 약으로 바꿨더니 효과가 생기는 경우도 있다.

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[atypicality 의 기전에 대한 설명]

[비정형성의 특징]

-> D2 receptor 뿐 아니라 다른 receptor에도 작용

-> fast dissociation

-> partial agonism

여러 가지로 써 둔 것은 딱 들어맞는 게 없다는 것이다.

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<중요 개념>

5-HT2A receptor 에 대한 길항 작용이 negative Sx 에 효과가 있다고 하는데, 그 기전의 근거는?

->　 5-HT2A receptor antagonist 는 nigrostriatal pathway, mesolimbic pathway, mesocortical pathway를 차별적으로 조절함.

-> 5-HT2A 자체가 원래 D2를 inhibition 한다. 5-HT2A 가 자극되면 D2를 억제함. 5-HT2A를 blocking 하면 D2가 positive 가 된다. 즉 D2 가 늘어 나는 거다.

->　nigrostriatal pathway 등은 EPS 등 부작용 나는 부위라서 D2를 줄이고 싶지 않을 거고 mesolimbic pathway 에서만 D2를 줄이고 싶다. Frontal 쪽도 D2를 줄이고 싶지 않을 것이고 말이다. (우리가 주는 약들이 대부분 전폭적으로 뇌 전체에 폭격을 가해서 부작용이 생기는 거다.)

-> 5-HT2A를 같이 blocking 하면, 나름 음성 증상이 줄어 든다고 보는 것이다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.