Ch4.

-약력학과 약동학은 살짝 알아두기

-CYP 450 이 가장 중요한 내용이다.

-수식들이 나오는데 이걸 하나하나 다 외울 필요는 없다.

-반감기가 4번 정도 지나면 plateau 에 도달함

-항우울제 중에서 SSRI 중에서 반감기가 가장 긴 건 뭘까? fluoxetine [이건 다시 찾아 봐야 함, 답이 틀렸을 수 있다.] (실제 fluoxetine 의 반감기가 24시간 정도 밖에 안 된다고 함)

-> 반감기가 길어서 Serotonin syndrome을 주의해야 한다.

-> 반감기가 길다는 건 rebound Sx 도 나올 수 있다 보니, fluoxetine 은 천천히 주면서 tapering out 시켜 주자.

-> 반감기가 3~4번 지나면 90% 정도에 도달하는데 이젠 어느 정도 약물 평형에 도달한다고 볼 수 있다.

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생체이용률, 초회 효과: 생리학 시간에 배웠던 내용들.

서방형 제제, 지속형 제제 등에 대해서도 가볍게 알아둘 것.

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CYP 450 -> CYP라고 약자를 많이 쓴다.

정신과에서는 3개만 알면 된다. 1A2, 3A4, 2D6 세 가지가 가장 중요하다.

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CYP 2D6가 일반적인 antipsychotics 들 거의 대부분을 대사시키는 효소다.

[board 시험에도 잘 나오는 문제]

CYP 1A2: clozapine, olanzapine 이 이 효소로 잘 대사된다.

CYP 3A4: quetiapine, ziprasidone 이 이 효소로 잘 대사된다.

(Main 으로 작용한다는 거지 다른 효소로도 대사가 되는 거다, 여러 가지 CYP enzyme 에 걸쳐 있다고 보면 된다.)

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-CYP 450은 간에 있는 효소들이고, 우리 몸에서 간이 주된 대사 통로다. 하수 처리 시설인 것이다. 하수 처리를 한 다음에 소변으로 배출이 된다. 간 기능 검사가 굉장히 중요한 이유다.

-> 초반에 간 기능, 신 기능은 잘 봐야 한다.

-> 약물 책들에 보면(Stahl's prescriber's guide), 간 기능 환자, 신 기능 환자에서 약을 쓸 때 주의점이 따로 나와 있다.

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간 기능이 좋지 않은 환자에서 주로 쓸 수 있는 antipsychotics: paliperidone, amisulpride

-> paliperidone : risperidone 의 대사체이다 보니, 이미 risperidone 이 간에 들어가 대사가 되면 그 활성 물질을 따로 합성한 물질이다. 이미 대사체 자체로 약을 만든 거라 간의 대사를 bypass하게 된다.

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대사체: Pristiq[Desvenlafaxine] 도 이런 대사체 약 중 하나다. [간 기능 저하 환자]

-> 간 기능 떨어져도 paliperidone 이 효과도 없는데 쓰긴 어렵다. 입원 상태면 LAB f/u 하면서 다른 약 써도 된다. 너무 rigid하게 접근할 건 없다.

-> hepatic failure까지 가면 당연히 약을 다 끊어야 하는 거고, 경도의 간 기능 저하면 위험을 감수할 만도 하고 말이다.

-> clozapine 같은 약들은 간 기능에 그렇게 큰 영향이 있는 약은 아닌데, 특정 환자에게 사용하다 hepatic failure 와서 transfer 하는 사례도 실제로 있다고 한다.

-> LAB f/u 은 꾸준히 하는 게 좋다.

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extensive metabolizer와 poor metabolizer 구분

->술도 일반적으로는 volume of distribution 이 넓을수록, 당연히 술을 잘 마실 수 밖에 없다. (술도 일종의 약물이라고 보면)

-> 혈액은 5~6L 정도 뿐인데, 그 중에 알코올이 얼마나 들어가느냐로 혈중 알코올 농도가 정해진다.

-> 그러나 poor metabolizer 면 예외 현상이 생길 것이다. [술 뿐 아니라 모든 약들에게도 다 적용된다.]

-> 덩치가 크다고 쎄게 약을 줬는데 생각보다 EPS가 너무 심하게 뜬다던지 하면 그 사람은 poor metabolizer 인 것이다.

-> 환자가 psychotic Sx 이 너무 심하고, agitation 이 너무 심하다던지, 자살 사고가 너무 심하다던지 하면 부작용을 생각해서 starting dose를 천천히 늘릴 수는 없다.

-> 입원 환자는 초반부터 약을 빡세게 때릴 필요도 있다.

-> manic Sx 이 방방 뜬 환자는 valproate 750mg 정도부터 시작하곤 함, 덩치가 크고 하면 1000mg를 바로 시작하는 경우도 있다. sedating effect 는 초기에는 치료에 도움이 되기도 한다.

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clozapine, olanzapine 쓰는 환자들이 heavy smoker 라면?

-> 담배가 CYP 1A2 에 미치는 영향은?

-> 담배가 CYP 1A2 의 작용을 촉진하는 inducer 이다. 그래서 약물의 체내 농도가 더 낮아진다. (촉진을 시키니까, extensive metabolizer처럼 대사가 더 빨라진다. 청소가 더 빨라지니 혈중 약물 농도가 빨리빨리 내려갈 것이다.)

-> 담배 많이 피는 환자는 이런 약들의 농도가 빨리 낮아지니 일반 환자보다 약을 더 많이 사용해야 한다.

-> 환자가 담배를 피는지 안 피는지가 이렇게 중요하다.

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schizophrenia 환자들이 사실 담배 많이 피고, 커피 많이 마시고, 설탕 중독 돼서 콜라 엄청 마시곤 한다. schizophrenia 환자 중에 중독 문제가 겹치는 경우가 많다.

-> schizophrenia 환자에서 중독이 comorbidity 가 잘 되는 이유는?

-> 이들은 dopamine blocking 이 되다 보니, dopamine seeking behavior 가 늘어나곤 함

-> 설탕이든 뭐든 중독이 되면 dopamine 이 나온다. (nucleus accumbens에서 dopamine 이 나오니)

-> 이걸 찾아 보기 위해서라도 흡연력을 물어 보는 게 중요함.

-> schizophrenia 환자에서도 알코올, 흡연 등을 물어 보는 게 좋다.

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-CYP 1A2, 3A4 정도 외우고, 나머지는 2D6를 통해 주로 대사된다고 간주해도 크게 틀리진 않을 것이다.

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-농도 측정을 해야 하는데, 농도 측정은 치료적 농도, 독성 농도 간의 차이가 좁은 약물에서 유효하다. (therapeutic index(window))

-> 치료 영역이 좁다는 건 조금만 기준을 넘어서면 부작용이 발생한다는 거다.

-> 그 중에서 가장 주의해서 써야 하는 약은? lithium

-> clozapine 은 serious side effect 인 SSE를 주의해야 한다. (임상 연구 시 약어로 많이 씀), 혈중 약물 농도를 검사를 하진 않는다. 이 약이 therapeutic index 가 좁다고 말하진 않는다.

-> 혈중 약물 농도를 넘어서면, 거의 100% 환자가 side effect 가 심각하게 생길 때 쓰는 거고, clozapine 은 agranulocytosis 나 seizure처럼 심한 S/E가 임의적으로 발생은 가능해도 치료적 농도와 큰 연관은 없을 수 있다. seizure 몇 번 경험하면 clozapine 쓸 때 valproate을 같이 adding 해서 주기도 한다. (clozapine 증량하면서 valproate 써 주는 거다)

-> 그러면 확실히 seizure 는 안 생긴다고 함

-> valproate 도 혈액학적 부작용이 날 수 있는 약이다. 이건 이 약을 써서 난다기 보다는 날 사람은 나는 거다. CBC를 계속 f/u 하는 수 밖에 없다.

-> lithium 은 therapeutic index를 반드시 지켜 줘야 하는 약이고 1.2 이상이면 위험하다고 본다. (보통 0.8~1.2 정도 잡는다. valproate 은 80~120 정도로 잡고 말이다)

-> 이 정도 약물 농도면 치료적으로 잘 가고 있다고 볼 수 있다.

-> 이 약물 농도를 maintanence 때 꼭 지킬 필요는 없고, acute phase 때 주로 활용하는 기준이다.

-> serum lithium, valproate level을 주기적으로 체크해 줘야 하지만 약을 쓴 지 3일 정도 밖에 안 되었는데 쓰는 건 큰 의미가 없다. 나중에 1주일 지나고 체크해 주는 게 좋다.

-> 그 주기는 사실, 환자마다 다르게 접근해야 함. lithium 쓴 환자가 side effect 가 나서 tremor, agitation, ataxia 가 심하게 오면, 뭔가 불안하다. 이럴 땐 방어적으로 저녁약을 hold 하던지, 바로 N/S 1L 이상 loading 해서 농도를 줄이는 방법도 있다.

-> 만약에 환자가 lithium을 몇 알 씩 먹어서 ataxia 가 왔다고 하면 level 체크할 시간이 없으니 빨리 transfer 해야 함

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보통 정신과 약 하면 드라마에선 잘 모르니까 suicidal attempt 할 때 정신과 약 모와서 먹는 걸 보여 주는데 zolpidem 같은 경우는 굉장히 안전한 약이라서 respiratory failure 도 거의 없고, 대학병원 응급실에선 50~60알 먹고 와도 죽은 사람이 통 없다.

-> 논문을 보면 zolpidem을 잔뜩 먹으면 졸려서 자 버려서 자살을 못 한다는 말이 있다.

-> BDZ 도 사실 안전한 약이다. 어쨌든 respiratory 억제 효과로 인해 위험할 수도 있는데 이로 인한 사망 까지 가는 건 거의 보기 어렵다.

-> TCA 과다 복용으로 사망까지 가기도 함. [아미트립틸린은 몇 십알 먹으면 cardiac arrest 가 와서 위험할 수 있다. -> 두 명 정도 사망 케이스를 보시기도 함]

(그러나 요즘은 그런 사람들도 많이 살린다)

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->drug intoxication 으로 사망하는 경우를 보기는 참 어렵다.

->그러나 lithium 은 과량 복용시 굉장히 위험할 수 있긴 하다.

->valproate 는 공격적으로 쓰곤 한다. 방방 뜨고, 심한 상태의 환자에겐 강하게 때려 부을 수 있다. lithium 은 1.5 나오면 위험해 보이지만 valproate 는 150나와도 크게 걱정 안 해도 된다. 저녁 약 한번 hold 하고 NS를 달아 주면 그 다음 날 재면 level이 100 이하로 내려가곤 한다.

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depakote를 쓸 때 임상적으로 걱정해야 하는 S/E는?

-> leukopenia를 조심해야 한다.

-> 혈액학적 부작용이 가장 serious S/E 중 하나다.

-> hepatotoxicity 도 걱정해야 할 환자들이 있다. valproate 쓰고 LFT 가 확 오르는 환자들도 있긴 하다.

-> valproate 도 피부과 적 S/E를 조심하긴 해야 한다. lamotrigine 이 스티븐-존스-증후군을 일으킬 수 있어 Fetal 하긴 하다. 그러나 rash 가 SJS 로까지 진행되는 걸 보는 건 쉽지 않다. lamotrigine 은 쓰면 rash 자체는 흔히 생기곤 한다.

-> 탈모도 있긴 하다. (의사가 걱정할 건 아니지만, 환자들에겐 중요한 부작용이 될 수 있다)

-> 탈모가 있다 해서 lithium을 쓰자니 찝찝하고, carbamazepine 으로 가야 할 텐데..

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(clozapine, lithium, lamotrigine 등만 좀 조심하고, 나머지 약들은 크게 걱정 안 해도 된다.)

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-> TCA 만큼 효과 좋고, 부작용 적은 SSRI 가 있다 보니 TCA를 요즘 쓸 일은 많진 않다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.