신경정신약물학 Ch21~26

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Ch21. 공황장애

  이 병과 우울증 덕분에 정신과에 대한 stigma 문턱이 낮아졌다.

연예인이나 일반인들도 당당하게 말할 수 있는 병이 되었다.

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-agoraphobia 에서만 panic attack 이 specifier 로 들어감.

-panic disorder 는 따로 독립적으로 존재한다.

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first line Tx: SSRI , SN RI

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SSRI: SSRI 가 만약에 induced-indifference 유발하면, 감정을 억제하는 측면이 있을 수 있는 거다. anxiety disorder에서 SSRI를 가장 먼저 recommend 하는 이유가 치료적으로 효과가 있는 기전이 될 수도 있다.

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anxiety disorder 가 경우에 따라 다르지만 어떤 상황에서 hyperarousal 되는 거다. anxiety tone 이 올라가고, 불안이 올라가는 것

-> SSRI 가 indifference를 유발해서 도움을 주는 게 아닐까?

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약물을 어떻게 사용할 것인가?

-> 시도 때도 없이 불안하다고 호소하는 환자에게 어떻게 설명하고, 약을 어떻게 주면 될까?

: 기본적으로 SSRI 제제 중에 하나를 시작하면서 + 어느 정도 효과를 나타낼 때까지 1~2주 정도는 BDZ 계열을 같이 사용할 수 있음.

-> 입원 환자면 1~2주 내로 증량 후 tapering out 이 가능한데, 외래에선 4주 이내에 BDZ를 끊어 주는 게 좋다. [실제로는 anxiety tone 이 높아서, 1달 이내에 끊기 어려울 수 있다.]

-> alprazolam 이 좋다. [anxiety disorder 에선 추천되는 BDZ다.]

: alprazolam 은 다른 BDZ에 비해 sedation 이 덜 된다.

: 임상적으로 저녁에 수면 목적 같은데 저녁에 alprazolam 이 들어가는 환자가 있으면, 이 약이 왜 사용되는지 고민해 봐야 하고, 저녁 시간 약은 빼주는 것도 좋다. [alprazolam 0.25mg를 저녁에 먹고, 잘 잔다면? 빼주는 것도 좋다.]

-> 초반에는 alprazolam 1T tid 로 주는 게 중요하다. 지속이 잘 안 되는 약이기 때문이다. anxiety tone 높고, 불안감 심하면 tid로 주는 게 좋다. dependence 가 걱정되어 소극적으로 쓰면 환자가 알아서 여러 봉지 약을 먹어 버릴 수도 있다.

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[불안 장애 환자 군]

[1]치료할 때 장점이자, 단점은 anxiety tone 이 높아서 agitation 이 심하다 -> 이걸 치료자에게 projection 하면서 irritable 한 경우가 많다.

[2] 본인이 불안하니까 약을 안 먹을 확률은 적다. 대신 약을 여러 봉지 먹는 방식으로 순응도가 떨어질 수는 있다.

[3] 외래에서 약 줄여 보자고 하면 줄이겠다고 하고 나갔는데 5분 뒤에 다시 들어와서 약을 다시 높여 달라고 말하는 환자도 많다.

-> BDZ dependence 가 심하게 오는 환자군이다. 초반부터 BDZ는 치료제가 아니고, 임시로 쓰는 약임을 강하게 교육시켜 놔야 한다. SSRI 제제가 진정한 치료제고, BDZ는 그 때까지 버티게 해 주는 약임을 알려 주기

-> progress note 의 plan 부분에 적어 놔서, 다음 치료자가 f/u을 할 때도 한 눈에 파악할 수 있게 도와주는 게 좋다.

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-hyperventilation 환자 : 봉지 호흡법, 봉지가 없으면 손으로 막고 CO2 넣어주는 호흡법

: O2 가 덜 들어오게 하고 CO2를 잘 넣어주는 원리만 기억하면 된다.

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-progressive muscle relaxation 기법

: 요가, 필라테스와 비슷한 느낌.

: anxiety tone 이 올라가면 몸이 경직되어 있다. -> 몸의 근육을 이완시키는 법을 교육시켜 주는 것도 도움이 된다.

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-anxiety disorder 는 치료 순응도는 좋은 편인 반면에 생각보다 회복이 어렵고, 오래가는 경우도 많다.

-초반에는 적극적으로 약물을 써 주는 게 좋다.

-propranolol 등도 도움이 된다. -> palpitation을 줄여 주는 게 도움이 되는 기전일 것으로 추정된다. anxiety disorder 환자들은 palpitation 자체를 anxiety 로 받아들이는 경우가 많기 때문이다.

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Ch22. 사회 공포증

치료: SSRI 제제 사용, propranolol 도 많이 사용함

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Ch23. 범불안장애

SSRI 중에서 paroxetine 이 가장 효과가 좋다는 건, paroxetine 이 SSRI 중에선 TCA에 가장 가깝고, 상당한 sedation 효과가 있어서 그렇다. BDZ adding 효과를 부가적으로 지니고 있다고 봐도 된다.

-> BDZ에 비해서 overdose 에 대한 두려움은 덜 하다.

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pregabalin: 유럽에선 first-line treatment로 널리 사용되고 있다고 함

-> 신경과에서 많이 사용하는 약

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Ch24. 강박장애

-> OC Sx 같은 경우에는 불안감이 올라온다 해서 예전에는 불안 장애로 분류했었는데, 이젠 GAD, panic attack 들은 확실히 비슷한 교집합이 많으나 OC 는 약간 psychotic disorder 로 보일 정도로 환자의 인지적 오류가 교정되지 않는 경우도 많다.

-> SSRI 가 TOC.

-> antipsychotics 도 제한적으로 사용해 볼 수 있다. [serotonin 관련 기전이 주되므로 atypical antipsychotics을 사용해 볼 수 있다. ]

-> 완전한 psychotic disorder 는 아닌 것 같다.

-> OC Sx 은 생각보다 잘 낫질 않는다.

-> 약을 줄 때 tolerable 하니 SSRI 주는 건 어렵지 않은데, 나중에 보호자들에게 물어 보면 별로 호전되는 이야기를 들어 보기 어렵다고 한다.

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-자신감이 떨어지는 질환이다.

-본인도 불편감을 느끼는 경우도 있고, 그렇지 않은 경우도 있다. 그러나 주변 가족들은 불편감을 심하게 느낀다. [한번 화장실 들어가면 1시간 씻고 나오고, 자꾸 문 잠그러 간다고 집에 가려고 하고 말이다.]

-PANDAS(pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection), Sydenham's chorea 라는 질환과의 연관성 : 임상에선 별 의미 없으며 시험 등에서는 의미가 있음.

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Ch25. 외상후 스트레스 장애

-> 다른 질환들은 nature vs nurture 간의 고민이 많아진다.

-> PTSD 만큼 소인이 명확히 밝혀진 병이 없다. stress 사건으로 인해 누구는 조울증, 누구는 우울증, 누구는 조현병으로 가지만 애매하다. PTSD는 확실한 trauma 가 발병의 원인인 것과 대조적이다.

-> PTSD 는 정신과에서도 굉장히 진단이 (상대적으로) clear 한 질환이다.

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-베트남 전쟁 이후에 참전 군인들이 깜짝깜짝 놀라는 걸 보고 APA에서 PTSD 라는 진단명을 만들어 냄.

-trauma 의 type을 특정 지을 수가 있다.

: 상대적으로 비교, 연구도 쉽다. // trauma type 중에서는 sexual assault, 그 중에서도 rape 이 가장 높은 prevalence를 보였다 함.

-> rape 도 굉장히 심하겠지만, 목숨이 왔다갔다 하는 전쟁통 병사들이 PTSD 가 더 심하지 않나? 라는 생각이 들 수도 있지만 그 만큼 남성보다 여성이 vulnerable 하고 유병률이 높다는 걸 알 수 있다.

-> stress 에 대한 취약성이 female sex에서 높다.

-> 만약 전쟁에 여성들도 동일하게 참여했다면 trauma type 중에 1등은 war 가 되었을 수도 있다.

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PTSD 의 clinical triad

: [1] reexperience(재경험) [2] avoidance(회피) [3] hyperarousal(과각성)

-> DSM 5에서는 인지,감정의 부정적 변화가 추가됨.

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flashback: 영화에서 비슷한 장면을 볼 수 있다. 과거 회상 씬인데 아름다운 회상씬은 블러링 처리되고, 햇살이 비친다면 끔찍한 기억들은 긴박한 음악이 깔리면서 블러링 되어 있긴 한데, 흑백으로 빠르게 지나가는 장면을 떠올리는 영화 장면과 비슷하다

-> 과거의 경험을 지금 경험하는 것처럼 느끼는 것.

-> 있는 그대로 회상이 된다기 보다는, 대개 더 안 좋게 왜곡되어 떠오르는 경우도 많다.

-> 똑같은 경험을 해도 어떤 이들은 기억을 했을 때 더 안 좋게, 더 극적으로 기억을 해 내는 경우도 많다.

-> 인간의 기억력은 믿을 만하지 못하다. 그 때 당시의 감정 상태와 결부되어 얼마든지 왜곡될 수 있다.

: 뇌 부위 중에는 amygdala, prefrontal cortex 가 중요하다.

[prefrontal cortex 중에서도 DLPFC 중에 VMPFC 중에서 VMPFC가 더 중요하다]

[VMPFC 가 좀 더 emotional 한 부분을 관장하기 때문에 더 중요하다]

-DLPFC 는 working memory, 판단력과 더 연관되어 있고 VMPFC는 emotional regulation 과 더 연관이 되어 있다. 그 중에서도 anterior cingulate cortex[ACC]가 특히 emotional regulation 과 연관이 깊다.

-> amygdala 는 과활성되어 있을 것이고, prefrontal cortex 부위는 활성이 저하되어 있을 것이고, hippocampus의 활성은 저하되어 있을 것이다.

[amygdala 는 공포를 관장하니, 특정 상황에서 과 활성 되어 있을 것이다. emotional regulation 이 저하되어 있을 것이다. 단순히 공포를 느끼는 건 amygdala 가 하는 일이니 과활성되어 있지만 우리가 감정을 느낀다고 해서 느끼는 족족 받아들이는 게 아니다. 그래서 머리 좋은 애들이 기분 장애 예후도 좋다. 이들은 자신이 당한 불합리한 일들을 rationalization, intellectualization을 잘 한다. 이런 게 우울증 이겨내는 큰 자원이자 힘이 된다. 합리화를 하고, 내가 느끼고 있는 불쾌한 감정을 어떻게든 좋은 감정으로 꾸며내려 하는 게 똑똑한 인간이다. 그래서 화가 나도 그걸 억제하는 게 DLPFC, VMPFC 가 공조해서 PFC 가 감정 조절하고, 충동 조절도 하는 거다. VMPFC 가 그런 기능이 떨어져 있으니 내가 당한 상황에 대해 곧이 곧대로 공포 상황을 받아 들여 버리기도 하고, 오히려 더 왜곡시키곤 한다. 그래서 emotional regulation 이 PTSD 환자들은 떨어져 있다고 보는 거다.]

[hippocampus 도 단기 기억을 장기 기억으로 바꿔 주는데, hippocampus에서 하는 일이 그 때 당시 상황에 맞는, 상황에 딱 맞아 떨어지게 기억을 장기 기억으로 넘기려 하는데 PTSD 환자들은 그게 잘 안 될 것이다.]

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-PTSD 환자에서 BDZ는 안 쓰는 게 원칙이다.

-> BDZ는 왠만하면 안 쓰는 게 좋다.

-> 다른 anxiety disorder 와 차이점이라면, SSRI 사용은 공통되지만 BDZ는 오히려 행동을 disinhibition 시키는 효과가 있어서, 안 쓰는 게 원칙이다.

-> BDZ 쓸 바에는, mood lability 는 antipsychotics 이나 mood stabilizer를 소량 추가하는 게 더 적절하다.

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-EMDR(Eye movement desensitization and reprocessing)

: 150만원 주고 2박3일로 가르쳐 주는 학회도 있음.

: 일종의 CBT의 한 기법일 수도 있다.

: 당시 상황을 떠올리게 하면서 재처리를 하는데 emotional regulation 에 distortion 이 있는 게 PTSD 환자들이다 보니, 그 상황을 떠올리게 하고 감정 조절을 돕고, 재처리 하게 해서 flashback 이나 재경험을 줄여주는 치료법이다.

: 기계에서 빨간점을 눈으로 계속 따라오는 방식.

: 억지로 안구운동을 조절해서, emotional regulation을 조절하는 방식.

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-정신분석 기초반 정도는 들어두는 것도 도움이 됨.

: 정신분석학회 정회원 등 자격 요건도 활용 가능.

: 환자의 psychodynamic 이해도 빠를 것이다.

: 미국에서 2억 써서 PT 자격증 얻어 오지 않는 이상, 우리 나라에선 PT 만으로는 수익을 내기는 어려울 것이다.

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Ch26. 수면 관련 장애

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-dyssomnia 와 parasomnia 개념

dyssomnia 는 insomnia 가 포함되는 part다.

parasomnia 는 REM sleep 행동 장애 등처럼 수면 자체의 문제보다는 수면 동안에 뭔가 문제를 일으키는 경우다.

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-수면: 연구해 볼 가치가 큰 영역이다.

-> 추가 수련도 가능하겠으나, 인기가 워낙 많다.

-> 수면다원검사로 인해 profitable 한 측면이 있는 분야다.

-> ISDS2 의 진단 기준을 DSM5 도 많이 참고하며 전자의 권위가 상당히 크다.

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-수면 일지를 쓰는 이유는?

: 인지적 왜곡이 상당히 심한 게 수면장애 환자들이다. -> 분명 옆에서 보면 자고 있었는데, 일어나서 자신은 안 잤다고 표현한다. [옆에서 이름 불러도 안 깰 정도로 잠 들었는데 그 정도도 자는 걸로 인정하지 않는 거다.]

-> sleep log를 쓰되, 인지적 왜곡이 있는 이들은 sleep log 로도 잘 안 된다.

[자신이 잔 걸로 안 쳐 주면 안 적을 것이다.]

-> 그냥 눕기만 해도 잔 걸로 간주하고 작성하라고 말해 줘야 그나마 활용도가 있을 것이다.

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-sleep 관련 학회에서는 약어를 많이 사용한다.

: TST(total sleep time) : 이건 별로 안 높은데 TIB가 높은 이들도 많다.

: TIB(Time in bed): 이게 길면 좋지 않을 것이다.

: SE(Sleep efficiency)

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-역기능적 인지와 부적응적 습관 : 이 두 가지가 스필만의 3P model 중 perpetuating factor 다. [만성 불면증으로 만드는 요인이며, 치료의 초점이 되는 부분들이다.]

-> predisposing factor 나 precipitating factor 는 우리가 고쳐주기가 어렵다.

[stress 사건이나 기존의 소인을 우리가 바꾸긴 어렵다]

-> 역기능적 인지: 계속 수면 결손에 대해 걱정을 함, 반추(rumination) 이 심하고, 비현실적인 기대를 지니기도 함(ex) 어제보다 운동을 1시간 더 했으니 9시에 딱 잠들겠죠? 라고 말하는 환자들....)

: anxiety tone 이 올라갔으니 당연히 잠이 안 올 것이다.

-> 부적응적 습관: 밤에 못 잔 잠을 보상하려고 낮에 자려고 한다던지...

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-CBT-I(insomnia)가 따로 파생될 정도로 불면에서 CBT는 중요하다.

-sleep apnea 는 정신과에서도 보고, 호흡기 내과에서도 본다.

-> 치료법: CPAP [전투기 조종사가 쓰는 것처럼 생김]

: 잘 때 이런 걸 쓰면 상당히 불편할 것이다.

: 실제로 obstructive sleep apnea(OSA), central sleep apnea가 있는데 전자는 뚱뚱한 사람에서 호발한다. 혀가 기도를 막아서 airway 가 줄어 들어서 코 고는 거다. (혀가 살이 쪄 있다.) -> CPAP 쓰면 기계로 공기를 우겨 넣는 거다. 혀가 중력을 이기고 말려 올라가면 틈을 봐서 공기를 밀어 넣는거다.

아무리 뚱뚱하더라도 똑바로 누으면 코를 골고, 옆으로 누우면 코를 덜 곤다.

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OSA 는 호흡기 내과에서도 중요하게 보고, 신경과 등에서도 주목할 수 있다.

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[기면병]

hypocretin(orexin) deficiency 로 생기는데, modafinil 이 orexin도 올려주고, alpha-1, dopamine 도 올려 주고, histamine 도 올려 줌. [정확한 기전은 모름]

-> modafinil 이 탈력발작에 대한 효능은 거의 없음.

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탈력발작(cataplexy) 치료: [1] sodium oxybate [2] GHB 등이 사용된다.

-> GHB(Gamma-hydrobutyrate) : 물뽕이다. rape drug 이다. anterograde amnesia를 일으키는 약이다. 무색/무취라서 술에다가 뽕 타서, 상대방에게 먹이는 약

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RLS 와 PLMD를 구분하는 방법은?

- RLS : 각성된 상태에서 나타날 수 있는 불편감일까? 수면 초반에도 일어날 수 있다. 대부분은 voluntary movement 이다.

- PLMD : involuntary movement 이다. 노인에서 많이 발생

[아직 원인은 잘 모른다.]

-> 밤마다 편차가 매우 크다.

-> ISDS-2 진단기준에서는 여러 가지 복잡한 내용들이 나온다.

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RLS Tx: dopaminergic medication : ropinirole 등

-> iron deficiency 때 잘 발생하므로 빈혈 수치들을 체크해 보는 게 좋다.

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arousal disorder

-> sleep terror 나 몽유병 등 포함

-> sleep terror : 어린 시절에 갑자기 자다가 무서워 지고 심박수가 매우 빠르게 뛰어 소리를 질렀던 기억. [악몽을 꾼 기억도 안 남]

-> 서파 수면의 비율이 사람에게 짧다. 하루 중에 자면 젊을 때나 나오지, 노년에는 Stage 3,4 까지 안 가는 경우다 많다. SE가 떨어지는 거다. 서파 수면 비율이 높아질수록 SE가 좋고, 다음 날 일어나면 잘 잤다는 느낌을 받는다.

-> alcohol, BDZ 는 SE를 떨어 뜨리고, 서파 수면의 비율을 줄여 버린다.

[그래서 TST는 높아도 SE가 낮아서 불만족 스러운 경우가 많다.]

-> insomnia 환자에서 약 줄이자고 권유를 해야 한다.

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slow wave sleep 도중에 사람을 깨우면, 한동안 이상한 주문 외우고 멍 때리다가 정신이 돌아오기도 한다.

-> 혼돈 각성

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sleep terror: 별로 치료 필요 없다. 주로 benign 하므로 저절로 없어지곤 한다.

-> 안 없어지면 수면의에게 진료 받게 하자.

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몽유병: 수면 도중에 누군가를 죽이고 오거나 하는 건 fiction 이다. [그 사람이 수면을 밥 먹듯이 저질러서, 그렇게 할 수 있으려나??]

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REM 수면 행동 장애: 화나는 꿈 꿀 때 허공에 주먹 휘두르는 경우

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

신경정신약물학 Ch 18~20

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Ch18. 치료 저항성 우울증

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치료 반응이 25% 미만: 무반응

우울증에서 치료 반응을 따질 때 무엇을 기준으로 하는가? scale (특히 HAM-D를 이용, MADRS 도 좋다)

-> Scale을 적극 사용하는 게 좋다.

-> 외래 base 로 개원을 하게 되면 정신과에서 profit 측면에선 scale을 적절히 활용해 준다면 이점이 있다. [환자에게도 이로운 점이 많다.]

-> scale 도 비급여 항목이 따로 존재한다.

-> 한 시간 면담해서 정신요법 ‘다’를 해도 5만원 정도 수익이 나온다.[유지의 어려움이 발생]

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  정신과가 통계, 객관성 등으로 다른 학문에게 공격을 받는데 나름대로 임상연구도 진행하고, 객관화 시키기 위한 시도로 scale을 개발한다.

-> 환자의 호전도 의사의 gut feeling 인 경우가 많다.

-> 어떤 부분이 좋아졌는지 명확히 설명하기 어려운데 scale을 해 두면 명확한 기준이 된다.

-> HAM-D 상에서 50% 이상 좋아지면 치료 반응이 있는 거고, 25~50% 정도 좋아지면 부분 반응이 있는 거고 25% 미만 좋아지면 무반응이나 다름 없다. (25% 미만이면 시간이 지나 증상이 fluctuation 이 생긴 걸수도 있으므로)-> non-reponse군이면 약을 바꿔야 한다.

-> SSRI에서 동일 SSRI 제제로 바꾸는 것보단 대부분은 다른 기전의 약으로 갈아탄다.(SN RI 나 bupropion 이나 NaSSA로 가면 좋다)

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-somatic Sx 에는 venlafaxine, mirtazapine, duloxetine 등이 좋다.

-> 입원 setting 병원에서는 schizo-, alcohol- 환자가 중요하지만, 외래에선 main 환자 층이 불안장애, 우울장애 쪽이다. 후자의 질환들이 F/U 이 잘 되는 편이고, schizo- 등은 병식이 낮아서 잘 안 오는 경우가 많다.

-> 불안장애 등은 투약 순응도는 좋은데 치료 효과는 그에 비례하지 않는 경우가 많다.

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[bupropion] 의 장점

-NDRI 제제다. NE와 DA 에 작용하는 약이다.

-NDRI 계통이면 직관적으로 각성 시키는 느낌이 강하다.

[1]lethargy 있는 환자에서 좋다. 우울감보다 무기력감이 심한 환자는 SSRI 가 영 신통치 않다. 그런 경우에는 bupropion을 써 주는 것도 좋다.

-기분을 물어보면 괜찮다고 하는데 병실 밖을 나오지 않고 누워만 있으려는 우울장애 군은 도파민을 건드려 주는 게 좋다. 물론 depression이 완전히 낫지 않는 상태로 치료진에게 증상을 masking 한 것 일수도 있다. [depressed mood 보다 lethargy 가 더 오래 가곤 함]

-> bupropion 으로 change 해주던지, aripiprazole을 adding 하는 것도 좋다.

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[2] 금연에도 사용 가능. 요즘은 챔픽스를 많이 쓴다. 챔픽스 개발 전에는 금연 패치+ bupropion 이 main regimen 이었다.

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[3] bupropion 은 성기능 장애 호소하는 환자에서 사용 가능하다.

-> SSRI 로 인한 sexual dysfunction 으로 고통스러워 한다면 써볼만 하다. 특히 젊은 남성 등에선, 성기능 장애가 투약 순응도에 중요하다.

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[4] manic switching 이 거의 안 온다.

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TCA 는 adding 용으로 많이 사용한다.

-> imipramine 은 수면장애, 통증 호소 우울증 환자에서도 쓰지만 야뇨증에서 많이 쓴다.

-> 저녁 때 요실금 하는 환자에서 imipramine 소량 써 볼만 하다.

-> 비뇨기과적 진료를 먼저 권유해 보고, 별 문제 없다 하면 imipramine을 줘볼 수 있다.

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SNRI 제제가 manic switching 이 상대적으로 많은 듯 하다

-> SSRI 의 manic switching 은 좀 적은 편이나 연구가 더 필요함

-> 우리 나라는 LAI(long acting injectable) 제제를 많이 사용 안 하나, 북유럽은 절반 이상의 환자에서 사용하곤 함.

-> 우리 나라가 주사 제제에 정서상 거부감이 더 큰 것 같다.

-> LAI 로 전환이 많이 되어야 하지만, local 에선 수가 등의 문제로 살아남기가 어렵다.

-> local 에서는 LAI를 활성화 시킬 수가 없다. 짧은 주기로 외래 f/u을 해야 생계 유지가 가능하다. [제일 길어야 2주, 그나마 1주 이내로 끊어주곤 한다]

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augmentation 제제 중 정신 자극제 사용 가능 -> dopamine을 건드려 주는 약들이다.

ex) methylphenidate, dextroamphetamine 등

-> ADHD 치료제들이다.

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[ADHD 환자들은 과활동성이 있는데 왜 dopamine을 늘려 주는 건가?]

->　Dopamine 의 역할이 여러 가지 자극들 중에서 어떤 자극이 유의미한 가(salient를 부여)를 결정하는 역할을 한다.

-> ADHD 환자들은 dopamine tone 이 내려가 있어서 들어오는 자극에서 중요도를 선별하기 힘들어 한다. ex) 공부를 하고 있으면 공부가 salient 한 자극이니까 여기 집중해야 하는데, 누가 부르면 금방 attention 이 shifting 이 되 버린다. attention sustain 이 안 되는 거다. 들어오는 자극의 중요도 부과가 안 되는 거다.

-> 과다활동의 원인이 다른 거다. dopamine 이 증가되면 무도증처럼 무의미한 활동이 늘어나는 거고, ADHD의 과다활동은 중요도를 부과하는 작업 자체가 dysregulation 되어서 dopamine을 보충해 줘서 자극에 대해 스스로 중요도를 부과하고, 다른 자극들은 무시할 수 있게 되면 집중력이 생기게 되는 거다.

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modafinil

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[narcolepsy(기면병)] 에 사용하는 약이다.

-> catalepsy(탄력 발작, 수면 발작) 동반하는 질환.

-> 도저히 견딜 수 없는 졸림을 호소하는 질환에 사용함.

-> sleep fragmentation이 되어서 주간에 졸린 경우에는 기면병과 다르다. [sleep debt 이 심해서 낮에 보충하려는 시도를 하는 것일뿐]

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catalepsy : muscle tone 이 떨어짐 -> REM sleep 때 muscle tone 이 떨어짐.

가위 눌리는 상태란? 각성이 되고 있는데 muscle tone 은 떨어진 상태 -> sleep phase 로 보면 REM sleep 때 깨는 거다. 즉 muscle tone 이 down 된 상태에서 깨는 거다.

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non-REM sleep: 변온성, REM sleep: 정온성 [다시 찾아보기]

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REM sleep 때 muscle tone 이 떨어져서 몸을 못 움직인다. 잘 때는 못 움직여도 상관 없는데 그 때 비정상적으로 의식만 각성 상태가 되면, muscle tone 이 풀린 상태로 의식만 각성이 되니 그 상태가 가위 눌린 거다.

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기면병 환자들은 바로 REM sleep 상태로 가버릴 수 있는데 그러면 muscle tone 떨어지고, 탄력발작 오는 거다.

-> modafinil 은 무엇을 올리는가? hypocretin, dopamine, histamine을 높여 준다. [stimulant를 올리거나 inhibitor 들을 떨어뜨리는 작용을 할 것인데 이 약은 stimulant를 올려 주는 거다.]

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기면병: hypocretin(orexin)이 떨어진 거다.(hypocretin deficiency)

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stimulating NT: hypocretin, DA, NE, 5-HT, histamine, Glutamate, Acetylcholine

inhibitory NT: adenosine, melatonin, GABA[BDZ가 작용하는 곳]

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수면제 뿐만 아니라 수면 작용을 하는 것들은 이런 물질 떠올리기

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[추가 질문]

estrogen 의 사용이 유방암 위험을 높인다는 게 산부인과에서 결론이 난 이야기일까?

-> 자궁내막암, 유방암에 일으키는 결과가 달랐었는데 둘 중 하나의 위험성을 높인다??

-> 결론이 난 이야기인지 추가적 지식이 필요하다.

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[ECT]

답이 없는 malignant treatment-resistant depression 환자에선 효과가 좋다

- intrusive thought 형태로 suicidal ideation 이 찾아오는 (거의 망상 level 로 죽음에 몰두해 있는 사람들, death wish 가 있는 듯한) 이들은 약으로 해결이 안 되는 경우가 많다. antipsychotics 도 처방하곤 하지만, ECT를 하면 좋아지기도 한다.

-> ECT 쓰면 사람이 멍해 보인다. 그 때 자살사고, 우울감을 잊는 건지 모르겠으나 분명 효과가 있다고 함.

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Ch19. 양극성 장애, Ch20. 양극성 장애: 우울증의 약물 치료

olanzapine, quetiapine, aripiprazole 등의 AP도 사용 가능.

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anti-convulsant 중 bipolar depression 에 효과 적인 건 lithium 이 우세함.

-> valproate 이 효과는 있으나 controversial 한 편이다.

-> lamotrigine 도 사용해 볼 만 하다.

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valproate 은 bipolar disorder 중에서도 rapid cycling 이나 mixed features에서 더 좋다.

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mixed feature 가 생각보다 많다.

-> 예를 들어서 irritable mania 가 mixed features 로 진단되곤 한다.

-> manic episode 인데 기분이 좋고, 방방 떠 있는게 아니라 환자가 짜증도 많이 내고 mood 의 fluctuation 이 심해서 up and down 이 심한 환자들이 있다. 그들이 rapid cycling 이 아니라 mixed features 인 것이다.

ex) 아침 면담 시간에는 답답해 하고 울다가 오후에는 재미있게 놀면서 웃고 있는 양극성 장애 환자들. [rapid cycling 이 하루에 몇 번 기분이 바뀌는 건 아니다.]

-> mixed features 일 때는 valproate 의 효과가 좋다고 함.

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bipolar disorder 환자들 오면 valproate을 주로 1차로 쓰니 비교가 애매하긴 할 것이다.

-> lithium 도 좋은 약이다.

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[lithium]

-투약 순응도가 담보되어야 한다는 점이 애매하다.

-투약 순응도도 환자가 불량한 게 2가지가 있다.

[1] 환자가 약을 잘 안 먹는 경우 : 이 경우엔 lithium 줘도 그나마 상관 x

[2] 환자가 약을 여러 봉지 한꺼번에 먹는 경우: 여러 봉지의 lithium을 먹으면 위험할 수 있다. -> agitation 보이면서 덜덜 떨면서 오면 응급 상황일 수도 있다. 그들은 dysarthria 가 꼭 오니, 잘 체크해야 한다. 일단 수액부터 달아주자.

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bipolar disorder 자체가 수면과 연관이 깊다.

(정신과 질환 자체가 수면과 연관이 많다.)

-> addictive disorder, mood disorder, anxiety disorder, sleep disorder 등이 다 수면과 연관됨.

-> C.C 가 insomnia 가 아니어도 C.C 에 준해서 적극적으로 치료해 줘야 한다.

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[Manic 치료 tip]

Mania는 atypical antipsychotics 쓰려면 좀 졸리는 AP 제제로 써줘야 한다. energy tone 이 올라가 있으니 quetiapine, olanzapine을 써서 좀 가라앉혀 줘야 한다. risperidone 등보다더 좋은 듯 하다.

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강제적으로라도 빠른 치료 효과를 보이게 잠재워 주는 게 중요하다.

-> 나중에는 BDZ나 atypical antipsychotics을 cut 하고 valproate 등으로 유지 치료 해 주면서 외래로 보면 된다.

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[lithium]

lithium 이 인지 기능 문제는 valproate 보다 조금 더 심한 것 같다고 함.

-> lithium을 쓰면 goal-directed activity 가 올라가서 여러 사업 벌이려는 사람들이 상당히 잠잠해 진다고 함.

-> 생각이 psychotic numbness 오듯이 멍해지는 느낌이 많이 온다.

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[drug eruption]

-피부 질환

-lamotrigine 이나 carbamazepine 등에서 많이 나타난다.

-> lamotrigine 이 참 좋은 약이다. bipolar depression에서 lamotrigine 과 lithium 이 좋은 약이다. [ex) bipolar II disorder 인데, hypomanic episode 는 가끔 있는데 pathologic 한 정도는 아니고, depression 이 심하게 온다면 lithium 같은 걸 굳이 안 쓰고 lamotrigine을 써 주면 효과가 좋다.]

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lamotrigine 은 2주에 걸쳐 천천히 dosing 하는 게 좋다. [clozapine 보다 더 천천히 올림]

-> 이 약의 초반 피부 부작용을 조심하는 거다. [dose-dependent 하게 피부 부작용 발생이 오므로, 이를 막기 위한 방법이다.]

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valproate 과 carbamazepine을 같이 쓸 때 용량 주의할 것

: valproate을 쓰면 lamotrigine을 조금 주는 이유는? valproate 가 lamotrigine 의 대사를 억제하는 것이다.

: valproate를 쓰면 carbamazepine 은 rapid metabolizing 시키므로 고용량을 줘도 반 밖에 효과가 안 나올 것이다.

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valproate 과 carbamazepine 쓸 때는 1800 / 600을 기억해 두자.

->　 carbamazepine이 valproate을 rapid metabolizing 시키게 되어 valproate을 더 높게 사용해야 한다. carbamazepine 은 보통 900~1200 주는데 600준다는 건 valproate 이 carbamazepine 의 대사를 억제하므로 더 적게 쓰는 거다.

-> lamotrigine 은 이들의 중간에 있다.

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valproate - lamotrigine - carbamazepine 순서다.

-> valproate 과 carbamazepine 때는 전자가 후자의 대사를 억제하는 거였고, 후자가 전자의 대사를 induction 한다. lamotrigine 과 valproate을 같이 쓰면 전자의 농도는 올라가고, 후자의 농도는 내려간다.

-> lamotrigine을 썼는데 문제가 없으면 100~150 정도로 사용해 줌 [200까지는 잘 안 감]

: bipolar depression 환자가 오면 lamotrigine을 한번 start 해볼만 하다.

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중요한 이유는 : anti-depressant를 쓰기엔 애매하고, lithium 쓰기에도 투약 순응도 담보가 안 돼서 쓰기 껄끄러운데 bipolar-depression 이 심하게 오면 lamotrigine 이 1차 약이다.

-> lamotrigine 은 manic switching 이 거의 안 되는 약이다.

-> 우울증 재발 삽화를 막는 약이므로 bipolar depression 에 특화된 약이라고 볼 수 있다.

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bipolar depression 이 mania 보다 치료 반응이 덜 하고, 미치는 영향도 더 심각하다고 함.

-> bipolar depression 은 잘 낫질 않는다. mood disorder 중에서도 치료가 어려운 편이다.

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lamotrigine, lithium 만으로는 안 되는 depression 환자에선 AD 도 추가 가능하나 SNRI 는 되도록 자제하고 bupropion을 고려하거나 mood Sx 이 주되면 차라리 SSRI를 주자.

-> TCA나 SNRI 는 되도록 쳐다보지 말자.

-> atypical antipsychotics 도 요즘은 많이 쓰는데 얼마나 효과가 있는지는 의문이다.

(bipolar depression 환자에선 여러 약을 섞어 주다 보니, 어느 정도 효과가 있는지 사실 파악이 어렵다.)

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[rapid cycling]

-DSM-5 에서는 specifier 로 들어갔다.

-valproate 이 좋다.

-lithium 의 효과가 다소 저평가 된 감이 있다고 한다.

-책들은 팰로우가 다 쓰곤 한다.

-교과서에 쓰이니 debate가 있으면 안 되니 최신 지견을 다 알고 있어야 한다. 쓰는 건 얼마 안 걸리는데 현존하는 관련 논문을 다 알고 있어야 한다.

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

[dopamine]

dopamine의 기능: 보상체계, will system, 주의력 등..

-> 보상체계와 관련이 있는 대표적인 정신과적 질환은? addiction [다른 질환도 다 연관되어 있음]

-> nucleus accumbens (NA) 가 Reward system, addiction 과 관련됨.

->　특정 행동을 했을 때 엄청난 보상을 받으면 나도 모르게 그 행동을 하게 된다.

-> 중독까지는 아니어도 징크스 같은 게 있을 것이다. 만약 내가 오른쪽으로 세 바퀴 돌았는데 주식 대박이 났다면, 말이 안 된다 생각되도 그 행동을 할 수 있다.

-> 대표적인 게 행위 중독 같은 거다. 내가 강원랜드 갔는데 초심자 행운으로 대박이 터졌다. 그 때 Nucleus accumbens 의 dopamine shower 라고 하는데 이 희열을 느끼고 나면 이걸 다시 맛보기 위해 계속 그 행위를 할 것이다.

(도박 중독자들이 도박의 위험성을 몰라서 도박을 못 끊는 게 아니다. 이건 비전문가들의 생각이다. 다른 행위 중독들도 이성적으로 그게 문제인지는 안다.)

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nicotine 중독과 다른 행위 중독이 같은 기전임을 깨달아야 경각심을 생길 것이다.

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: 결국 모두 dopamine seeking behavior 이며, 어떤 것에 꽃혀 있느냐의 차이일 뿐이다.

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중독의 취약성 개념으로 따지면, 한가지 중독에 취약하면 다른 중독에도 취약할 가능성이 높다. [ex) 도박 중독자가 알코올 중독자가 되기도 하고 말이다.]

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의욕 체계(will system): schizophrenia에서 anhedonia, avolition 의 증상이 나타나는 경우, 이게 dopamine 이 limbic system 에서만 줄여주면 좋은데 frontal lobe처럼 멀쩡한 곳의 dopamine system 까지 조져 놓으니, cognition 이 떨어지고 avolition(무의욕증)이 찾아오는 것이다.

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amphetamine : dopamine 늘리는 물질 [추후에 다시 다뤄 보자.]

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NE: dopamine에서 DBH 라는 효소에 의해 합성된다.

: DBH 의 약자는? Dopamine-beta-hydroxylase 임.

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[NE]

NE 에서는 locus ceruleus 가 상수원이다. (대표적 핵)

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NE의 기능: arousal(각성), 공포반응, 스트레스 관련

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attention 과 concentration 의 차이는? attention 은 순간 주의를 끄는 것, concentration 은 주의를 유지하는 것

-> NE는 concentration 과 더욱 관련되어 있다.[sustained attention]

-> NE도 attention 과도 관련이 있긴 함.

attention 이 sustain 되니까 초기에 주면 arousal 이 되는 것이다.

순간적으로 attention 도 중요하지만 attention을 sustain 하는 것도 어렵다. ADHD 환자들은 순간 attention 은 되는데 이게 sustain 이 잘 안 된다.

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serotonin

-> 수용체가 14개나 된다.

-> 7군이다. 1,2,3,4,5,6,7 까지 있는 것이다.

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5-HT1,2,3 정도만 알아두면 된다.

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5-HT1R: 불안, 우울, 알콜리즘, 공격성 등....

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5-HT1A Receptor 의 agonist 가 buspirone 이다.

-> buspirone 의 약품명: 부스파

-> 물약 느낌이라고 한다. [효과가 별로 좋진 않다고 함]

-> 항불안제로 보통 사용한다. 항우울제로 쓰기 보다는 말이다.

-> 외래에서 환자의 Anxiety 가 너무 심하면 BDZ 깔아주고, 호전시 BDZ는 D/C하고 buspirone 이나 SSRI 살짝 유지해 줄 수도 있다.

: 이 약을 Main 으로 쓰기에는 좀 부족하다고 함.

-> mild 한 증상 호소시 약 먹기 싫다 할 때, 부작용도 적으니 한번쯤 써볼만 하다.

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5-HT2A Receptor 가 중요함: SGA 또는 AAP 가 이 receptor를 차단한다.

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SGA(Second generation antipsychotics)라고 불리는 이유는? 4가지 정도 되는 듯?

[1] D2 receptor 차단 외에 5-HT2A 등 다른 receptor를 block 해서 우회적으로 dopamine을 차단시켜서

[2] partial agonist 로 작용할 수 있어서 (예전에는 무조건 D2 blocking 이 목적이었는데 aripiprazole 가 나오면서 dopamine을 마냥 차단하는 게 아니라, dopamine이 많은 곳에선 차단하고, 적은 곳에선 agonism을 보이는 이상적인 약이 개발됨)

: partial agonism 이 가능하다면, frontal lobe에서의 인지기능 저하도 막을 것이고 이론적으로는 완벽하다. 그러나 현실에선 그 만큼 효과가 있진 않지만 aripiprazole 도 꽤나 좋은 약이다. 실제로 많이 사용하고 말이다.

[3] 다른 이유들도 찾아보기

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5-HT 2A Receptor: SGA는 antagonist 로 작용한다.

-> 항우울작용에도 중요한 부위로 알려져 있는 부위다.

-> 그래서 MDD 환자에서도 SGA를 adding 하는 게 많은 연구가 있었고 긍정적인 연구 결과도 있다. bipolar 환자나 bipolar depression 등에서도 쓰고 말이다.

-> MDD인데도 aripiprazole을 5~10mg 정도 저용량 adding을 쓰고 있음.

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5-HT 3 Receptor : antagonist 가 항구토 효과가 있다.

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agonist 인지 antagonist 인지 헷갈리니 입에 잘 발라 두고, antagonist=blocker 라고 부르는 게 더 편할 수도 있다.

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5-HT2C Receptor: 식욕과 관련됨, 많은 정신과약이 살이 찌는데 그 기전에 있어서 몇 가지 의심되는 Receptor 가 있는데 Serotonin 계열에선 5-HT2C receptor, histamine 계열의 receptor 도 연관이 되어 있다. 그 이외에도 다른 receptor 가 관여함.

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serotonin 의 기능: 충동적이고 잔인한 형태의 자살 기도자들에서 5-HIAA 농도가 낮다고 함.

-> 5-HIAA 가 낮다는 건 serotonin 도 낮다고 이해하면 된다.

-> 분해되는 속도는 일정하다고 외워 두면 된다.

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pineal gland에서 신호 보내는 게 SCN 이다. suprachiasmatic nucleus 이다.

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SAD, jet leg 와 관련 있는 게 melatonin 이다. jet leg 일 때 melatonin 제제가 효과가 좋다

-> melatonin 제제가 우리 나라에선 의사 처방이 필수지만, 미국에선 OTC(over-the-counter) 로 판다.

-> melatonin 제제가 수면제 중에서 사실은 sleep induction effect 는 BDZ 등 보다 약하다.

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그러나 다른 수면제제들이 서파 수면을 많이 줄인다.

-> non-REM에서 3,4 단계가 깊은 잠이고, 1,2단계는 눈 감고 자고는 있지만 설잠을 자는 거라 주변에서 웅성 거리면 그게 인지되는 수준이다.(그게 인지되어도 자는 거긴 하다)

-> BDZ를 tapering 해야 하는 이유는? 일단 sleep induction 이 중요하니 시켜는 주는데, BDZ나 알코올 등은 3,4단계 수면을 줄여 버린다. 잠은 6~7시간 자도 술 먹고 자면 다음 날 피곤하다. 서파 수면이 떨어지고, 1~2단계 수면이 늘어나므로 sleep quality 가 저하되어 버린다. 이게 저하되면 sleep fragmentation 이 일어나 하룻밤에도 여러 번 깬다. 본인이 깬 걸 잘 인지는 못할 수 있다. 금방 다시 잠들기 때문에...

-> 수면다원검사 시 중간 중간 각성파가 나오는 것을 확인 가능하다.

-> BDZ 같은 경우는, 좀 strategic 하게 써서 tapering out 하는 계획 세우고 사용하는 게 좋다.

-> triazolam 이나 라제팜 같은 BDZ를 막 사용하는 우를 범하지 말자.

-> 나중에는 이 약에 쩔어서 불면에 시달리기도 한다.

-> 이 불면증을 고치려면 약을 역설적으로 줄여야 한다. [이들이 말하는 불면이 수면 시간이 6~7시간이 안 돼서 잠 못잤다고 말하는 것이 아닐 수 있다. 대부분 BDZ dependence 있는 환자들은 총량은 충분한데 수면의 질이 떨어져 있을 가능성이 많다.]

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나중에 insomnia 환자들과 대면해 보면 알겠지만 굉장히 anxious 하고 agitation 도 심하다.

-> 약 늘려주는 버릇 들이면 안 된다.

-> 몇 시간 걸려도 실갱이 해서 막아줘야 한다.

-> 한번 약 더 줘 버리면 나중에는 더 오랜 시간 실갱이를 해야 한다.

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[acetylcholine]

-담창구의 전방 내측에 위치한 메이너트(Meynert) 핵에 이 핵이 존재함

->안 쪽에서 바깥 쪽의 cerebral cortex 로 projection 함.

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acetylcholine esterase 에 의해 분해가 된다.

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AchEI를 사용하면 acetylcholine 이 증가할 것이다.

-> 이게 치매 치료약이다.

-> 대표적인 성분명: donepezil , 상품명: 아리셉트(original)

-> 아리셉트 말고 Memantine, rivastigmine 등 다른 약제도 존재함.

: memantine 은 NMDA receptor antagonist 임. -> partial antagonist 임.

: rivastigmine 은 어떤 효과를 추가한 것일까? 알아보도록 하자.

[220page에 치매 약 관련 내용이 있음]

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NMDA 는 receptor 이름이고, NT는 glutamate 이다.

-> glutamate 는 excitatory 작용을 한다.

-> glutamate 가 과활성되면?

-> glutamate 과 관련된 이온은? Ca2+ 다. glutamate 이 붙으면 Ca2+ channel 이 열린다. NMDA receptor 는 hippocampus에서 무슨 일을 할까? 단기 기억을 장기 기억으로 바꿔 준다. -> long-term potentiation(LTP)을 시켜 주는 거다.

-> LTP 는 중요한 개념이다.

-> working memory 는 short-term memory 며 DLPFC에서 관장한다.(Dorsolateral prefrontal cortex)

-> 47page와 50page를 함께 보자.

-> 브로드만 영역 46번이 DLPFC(등가쪽 전전두연합피질) 이다.

(학회에서 이 영역에 대해 소개를 자주 해 줄 것이다.)

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정신과 영역에서 뇌를 다룰 때 basal ganglia, DLPFC, limbic system, OFC 정도는 위치를 알아둬야 함.

working memory 는 short-term memory 의 다른 말이다. DLPFC에서 가지고 있는 거다. 10초 좀 넘게 그 기억을 가지고 있는 거다. 시각적, 청각적 정보로 그 기억을 가지고 있는 거다. 내가 어떤 물체를 보면 그 잔상이 10초 좀 넘게 DLPFC 에 남아 있거나, 전화번호를 쭉 말해 주면 그걸 상대방이 입으로 되뇌이건, 속으로 되뇌이건 그게 working memory 로 남는거다. sustaining 이 잘 되면 DLPFC 가 잘 기능하고 있는 거다.

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DLPFC에서 working memory를 가지고 있는데 이걸 장기 기억으로 넘기는 게 공부다.

-> 이게 장기기억으로 넘어가려면 의미 부여를 해야 한다.

-> 내가 의미를 부여하거나 감정과 연관되어 있으면 머리에 저장이 잘 된다.

-> hippocampus 와 amygdala 가 거의 붙어 있는 이유다. hippocampus 가 LTP를 일으키는 부위이고,(단기 기억을 장기 기억으로 넘기는 과정이 LTP다) 이 때 중요한 NT가 glutamate 이고, 이 때 중요한 receptor 가 NMDA receptor 이다.

-> 이런 역할을 하는데 glutamate가 과활성되면 excitotoxicity 가 있다.

-> Ca2+ ion 자체가 세포에 독성이 있다. 이게 너무 과다하게 열려서 칼슘 이온이 너무 많이 들어오면, NOS가 활성이 되어서 NO가 생성되고 세포가 결국 apoptosis 가 일어나는 것이다.

-> 치매 환자는 세포가 죽으면 안 되므로 NMDA receptor antagonist를 써야 한다.

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acetylcholine receptor

:[1] nicotinic receptor: excitation을 시켜 준다. 그래서 담배를 피는 거다. 담배 피면서 몽롱하려고 피는 게 아니라, 각성 효과 노리고 피는 거다.

-> 결국 그 효과는 중독자가 아닌 사람한테만 효과가 있고 이미 내성이 생겨 버리면, excitation 시키는 효과는 없고, 이 물질이 안 들어오면 agitation 이 생기고 anxiety 가 생긴다.

-> 담배 펴서 행복하고 집중이 잘 된다고 하는데 그게 처음에는 맞는 말일 것이다. dopamine 도 뿜어 주고 말이다. 초기에는 집중력도 늘려 주지만 하루에 2갑씩 피는 중독자가 되면, pleasurable 한 effect는 없고 withdrawal effect를 막기 위한 단계에 진입한 거다.

-> 담배를 안 피면 불행하니까 그냥 피는 단계인 것이다.

-> alpha4-beta2 receptor 는 중요하다.

-> 이 receptor 의 partial agonist 는? 성분명:varenicline (상품명:챔픽스) 다.

-> FDA 공인 받은 약이니 알아둬야 한다. 담배 끊는 약이다.

-> FDA는 굉장히 보수적인 단체라서 여기서 공인 받은 거면 효과가 상당히 좋은 거다.

-> 효과 좋은 약도 FDA 공인 못 받는 경우도 많기 때문이다.

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alpha4-beta2 partial agonist : 이게 nicotine 붙는 위치에 같이 붙어 경쟁적 저해를 한다. 담배맛도 떨구고, 담배 갈망도 줄여 준다.

-> nicotinic receptor 에 nicotine 과 동일한 부위에 작용하는데 어떻게 담배를 끊지?

-> 금단을 막아 주는데, 이 약에는 중독되진 않을까?

-> 담배도 타르 때문에 중독되는 게 아니라 니코틴 때문에 중독되는 거다. 바레니클린 중독이 안 되는 근거는 뭘까?

-> nicotine 보단 활성을 덜 시켜 주고, 더 길게 시켜 준다. 즉 넓고 얇게 활성 시켜 주는 거다. 중독성이 담배만큼 강하진 않고 말이다. 담배는 생리학적으로 2시간에 한번씩은 피워야 갈망이 안 생기게 setting되어 있는데 바레니클린은 2시간마다 안 먹고 더 긴 주기로 먹어도 되고, 중독성도 담배보다 약해서 약리학적으로 담배 끊기 좋은 약이다.

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choline 이 REM 수면 조절, 기억, 학습에 관여함.

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치명적 유기 인산제제: 농약(대표적인 게 치사율99%에 달하는 그라목손)-> 퇴출됨

-> 농약이 어떻게 농약인 걸까? acetylcholine 이 머리에서 쓸 때는 기억, 학습에 작용한다.[nicotinic receptor에서], muscarinic receptor 에 작용하면 NMJ 에 많다. 즉 운동에 관여하는 거다.(Neuromuscular junction), 즉 곤충들의 NMJ를 점령해 버려서 placcid paralysis를 일으키며 죽는 것이다. 해충에겐 강한 독성을 보이지만 인간도 많이 먹으면 NMJ를 마비 시킬 수 있다. 그라목손은 폐를 섬유화 시킨다. 폐가 자발적으로 움직여야 하는데 paralysis 되어서 죽는 거다. 호흡 곤란으로 사람도 죽는다.

-> 일본의 사린 가스도 유기 인산 제제다. 이게 독성 보이는 부위가 NMJ 이다.

-> muscle paralysis 일으키는 것.

-> cholinergic crisis 이다. 기억장애, 착란, 환각, 지남력 장애 등의 증상을 보일 수 있다.

-> 가역적으로 차단되면 괜찮은데, 치명적 유기인산제제는 비가역적일 수도 있다.

-> 농약 먹은 사람들에게 주는 것: atropine 이다. (muscarinic receptor antagonist임)

-> cholinergic crisis 가 choline 계열이 늘어나 있는 거라 anti-muscarinic 약 써서 더 붙는 걸 막아 줘야 한다.

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muscarinic receptor 는 타액분비, 땀 분비, 축동, 호흡 곤란, 복통, 설사, 현기를 유발함

-> 온 몸에서 물이 나오게 만든다.

-> anti-cholinergic effect 보이는 약이 더 정확하게는 anti-muscarinic effect 인 것이다. 몸에서 물이 나오는 걸 다 말려 버리는 거다. dry mouth(물 가지고 다니면 입 축이기-> 너무 많이 마시면 hyponatremia 오니 조심), blurred vision(시야 흐린 이유가 눈에서 물이 말라서-> 안약 줘야 함), constipation 도 유발된다.

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receptor에 대한 개념이 있으면 약들이 무슨 receptor를 점유하는지를 보면 이해가 빨라짐.

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[BDZ]

보통 4가지 효과를 보임 [1] 진정 효과(sedating effect) [2] 항경련작용(anti-convulsant effect) [3] 항불안 작용(anxiolytic effect) [4] 근육이완효과(muscle relaxation effect)

-> seizure 환자에게 이 약 쓰면 “왜 나한테 수면제 줘요? 난 잘 자는데?” 라고 말하면 이걸 알고 설명해 줘야 한다. [valproate 만 써서 seizure가 잘 안 잡히면 ativan을 좀 깔아주기도 하니까...]

-> (다섯번째 효과)[5] 기억력 장애도 일으키므로 낮에는 BDZ를 잘 안 주는 게 좋다.

-> GABA-A receptor 에 작용한다.

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alpha와 beta 소단위 사이에 GABA가 붙는 binding site가 있다.

alpha 와 gamma 소단위 사이에 BDZ가 붙는 binding site가 있다.

-> BDZ는 약리학적으로 positive allosteric modulation(PAM)이라 부른다.

-> BDZ가 PAM이라 불리는데 그 이유가 chloride ion 이 가운데로 드나드는데 GABA가 안 붙어 있으면 이 channel 이 아얘 닫혀서 안 열린다. chloride- 는 inhibitory 기능이 있다.

-> Cl- ion 이 평상시 GABA 붙어 있으면 BDZ가 없어도 들락날락 한다. 그런데 GABA가 안 붙어 있으면 Cl- ion channel 은 아얘 닫혀서 작동을 안 한다.

-> GABA가 붙어 있는 상태에선 BDZ가 붙으면 Cl- ion channel 이 열려 폭발적으로 유입이 된다. 그렇다고 BDZ만 붙으면 아무 소용 없다.

[이는 마치 co-enzyme 과 같은 거다. 이 자체는 enzyme 역할을 못해도 enzyme 의 역할을 증폭시켜 주는 기능을 하는 거다. BDZ는 GABA의 co-enzyme 과 같은 거다. 이게 enzyme 이 아니니 co-enzyme 이라고 부르진 않는다.]

-> negative allosteric modulation 이 따로 존재하는지는 잘 모르겠다.

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결론: 결국 BDZ가 붙으면 GABA의 Cl- ion channel을 여는 능력을 증폭시켜 줘서 inhibition을 훨씬 많이 시켜 준다.

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[35page]

diazepam, clonazepam, triazolam : 중독이 많이 되는 대표적 BDZ이다.

-> 수용체 모두와 친화력이 높다.

-> 수면제로 쓸 때는 alpha-1 subunit 에 작용하길 원하는 거다. 이게 진정 효과, 항경련 작용, 기억작용과 관련되어 있으므로..... 이 alpha-1 subunit 에만 작용하는 게 졸피뎀(zolpidem)이다. 이런 z로 시작하는 약이 z-drug 이다.

-> 이런 z-drug 는 GABA-A receptor 중에서도 alpha-1 에 조금 더 특화된 약들이다.

-> 이들은 근육이완효과, 항불안효과와는 거리가 멀다.

-> zolpidem 이야말로 순수 수면제다. 이걸 항불안 효과 노리면서 쓰진 않는다.

-> lorazepam 은 수면제로 썼는지, 다른 효과를 노리고 썼는지 면밀히 살펴야 한다.

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길항제(antagonist) 와 역 효현제(inverse agonist) 의 차이는?

BDZ 의 antagonist 는 flumazenil 이고, inverse agonist 는 beta-carboline 이다.

-> flumazenil : 이미 멀리 가버린 작용을 다시 0 로 만들어 주지 - 로 가진 않는다.

-> beta-carboline : - 효과를 일으켜 버리는 거다.

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flumazenil 은 BDZ의 독성을 줄이는 것으로 BDZ 의 농도를 줄여 줌. beta-carboline 은 BDZ와 반대로 오히려 불안을 야기시키는 약이다. 이건 불안을 일으키는 약인 것이다.

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Oxytocin 은 personality 에도 영향을 미치고 attachment(애착)과 연관이 깊다

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

[임상 신경정신약물학]-제 2판-

Ch1~3 스터디

[1장]

항우울제: TCA가 먼저 개발됨

항정신병약물: 성분명과 상품명, 등가용량 등에 대해 인계되고 있는 자료를 다음 시간에 가져와 달라고 하심.

paliperidone : risperidone 1mg 와 비교시 등가 용량을 적용해 보면?

-> 선생님 때는 2.5mg 정도로 소개되었다 함.

-> 학회에서는 3:1 정도로 본다고 함.

-> paliperidone 3mg 는 risperidone 1mg 정도와 같이 본다고 함.

여리여리한 여자는 paliperidone 3mg, fully psychotic 하면 바로 6mg부터 start 함.

-> risperidone 은 안 심하면 1mg 로 start, 심하면 2mg

-> 덩치, 체구에 따라서 달라지며, 외래 base에서는 좀 더 조심하곤 함.

-> 입원 base에서는 좀 더 높게 시작하기도 하는데 risperidone을 너무 높은 용량으로 start 하는 건 부담 된다고 함.

-> risperidone을 높게 시작하면 EPS 등의 S/E가 부담스러우므로 Benztropine을 0.5~1mg 정도 깔아주는 것도 하나의 방법이다. 초기에 slurred speech나 tremor 등 부작용 뜨면 환자의 복약 compliance가 현저히 떨어질 수 있음.

olanzapine 은 risperidone 1mg 와 비교했을 때 4mg 정도가 등가 용량이라고 함[탈봇]

등가용량이 계산이 되어야 쓰던 약을 다른 약으로 바꿀 때 원활한 switching이 가능하다.

-> Ex) risperidone 쓰다가 akathisia 나 prolactinemia 가 심해져서 aripiprazole로 바꾸려고 할 때 라든지..

-> Polypharmacy 할 때 AAP 3~4개 먹고 있으면, risperidone 하나로 치환 시 어느 정도 역가가 나오는지를 계산해 내야 유용할 것이다.

[2장]

synaptic vesicle 이 axon terminal에서 fusion 되어서 NT 들이 synaptic cleft 로 흘러 나오고, 이게 다시 dendrite 의 receptor 에 붙어서 post-synaptic receptor 에 작용하거나 pre-synaptic autoreceptor 에 작용해서 negative feedback을 먹인다든지....

[상식적 지식]

-> sodium ion(Na+) 은 excitatory 한 전기적 신호를 유발함. [E P S P]

->　chloride ion(Cl-) 이 inhibitory 한 전기적 신호를 유발함. [I P S P]

(참고: Cl- ion 은 BDZ 관련 논의할 때 GABA-A receptor 관련 내용에서 다시 다룰 것임)

[1]ionotropic receptor 와 [2]G-protein coupled receptor 의 차이점은?

-> [1]은 receptor 에 결합하면 바로 ion 통로가 열려서 신호 전달이 빠르게 일어나고, [2]는 seven transmembrane domain 이 있어서 신호 전달에 시간이 오래 걸린다.

ionotropic receptor 중 우리가 알아야 할 것은?

-> GABA-A,C receptor, nicotinic receptor, 5-HT3 receptor

acetylcholine receptor 의 두 종류: nicotinic, muscarinic receptor

5-HT3 receptor blocker -> anti-emetic effect : ex) ondansetron

G-protein coupled receptor

->GABA-B receptor , muscarinic receptor

[3]tyrosine kinase receptor : 이름 정도는 알아 두기, 논문 읽을 때 가끔 약자는 알아 두기

-> t r k 중 BDNF 는 알아두면 좋다. BDNF 감소와 우울증과의 연관관계 등도 연구가 많이 되고 있음.

-> serotonin 이나 NE, Dopamine 만 가지고 정신질환 치료를 시도했으나 잘 안 되니까 이 물질, 저 물질 다 건드려 보는 거다.

-> BDNF 가지고도 연구가 hot 했다. 이걸로도 약이 만들어 지고 있는지는 모르겠음.

-> 학회 가면 다른 Growth factor 논의는 적은데 BDNF, NGF 는 가끔 논의가 된다고 함.

우리가 많이 사용하는 NT 는 어떤 계열이 있는가?

[1] monoamine 계열 [2] 아미노산 계열

-monoamine 계열의 종류: [1] 카테콜아민(catecholamine) 계열 [2] 인돌아민(indolamine) 계열

-> 카테콜아민 계열: dopamine, NE, epinephrine

(epinephrine 은 adrenal gland에서 생성되니, brain 공부할 때는 중요도가 떨어짐)

: 전구체 tyrosine

-> 인돌아민 계열: Serotonin, melatonin

: 전구체 tryptophan

-melatonin 은 pineal gland에서 형성된다. melatonin 은 circardian rhythm을 조절함.

-melatonin 이 많이 분비되면 수면을 더 잘 이룰 수 있다.

-> 망막을 통해 햇빛이 전달되면 빛을 뇌의 SCN(suprachiasmatic nucleus)이 자극함. 여기를 통해서 pineal gland를 자극해서 melatonin 의 분비를 억제한다.

-> 햇빛을 보면 melatonin 이 억제 되어 잠이 깬다. 이게 circadian rhythm 의 시작이다. 날이 어두워 지면 SCN 자극이 안 되고 pineal gland에서 melatonin 이 분비되어 슬슬 졸립기 시작한다. 일반적으로는 일몰 이후 2시간 지나면 melatonin 이 분비된다 하는데, 현대는 빛 공해가 너무 심해서 큰 의미가 없다. 빛 중에도 blue ray 가 수면 장애를 잘 일으킨다.

(좋은 헨드폰은 blue ray를 filtering 시킬 수가 있다.)

-> 빛의 여러 영역 중에서 blue ray 는 단파에 속한다. 장파는 적색 계열임.

-> 단파 영역인 blue ray 가 melatonin 분비를 많이 억제 시킨다.

-> 수면 위생 교육 시 헨드폰, TV 등은 왠만하면 잠자리에서 안 보는 게 좋다고 하는 이유고, 꼭 써야 하면 blue ray filter 사용하는 게 좋다.

tryptophan 이 serotonin , melatonin 이 된다.

-> 요즘은 상식적으로 트립토판을 다 알고 있다.

-> serotonin 은 MAO 에 의해서 대사가 된다.

MAO: monoamine oxidase 이고, MAO-I 는 항우울제로 사용된다.

-> Monoamine oxidase 가 serotonin을 분해하므로 MAO-I 가 serotonin 의 분해를 막는 약이고, serotonin 의 농도를 높이므로 항우울 효과가 있는 거다.

[MAO-I 는 부작용이 많아서 요즘은 잘 안 쓴다, 가르치는 선생님도 한번도 안 써 봤다고 함]

-> MAO-I 는 serotonin 계열 약과 함께 쓰면 안 되는 이유: serotonin syndrome 이 유발될 수 있다.[serotonin을 분해하는 출구를 막아 놓고, 방 안에 serotonin 제제를 밀어 넣으면 serotonin 용량이 확 올라가 버려서 문제가 생기는 것이다.]

-> MAO 는 serotonin level을 낮춰 주는 효소인 것이다.

COMT=catechol-o-methyl-transferase

-> COMT 는 L-dopa 나 dopamine에 작용해서 대사를 시켜 주는 효소임

-> 대사 시킨다는 건 NT를 죽이는 효소라고 보면 된다.

-> 즉 dopamine level을 낮춰 주는 효소인 것이다.

의문점: dopamine 과 serotonin level 은 측정이 어려우니 HVA, 5-HIAA level을 대신 측정하곤 하는데, HVA, 5-HIAA level 이 높게 나오면 dopamine, serotonin level이 높다고 볼 수 있을까? 답: 높다고 보는 거다.

-> 대사 물질이 많이 나오면 초기 dopamine, serotonin 이 더 낮아지진 않을지 의문이 생길 수 있으나 그렇진 않다고 함.

[Table1](26page)에 나온 receptor 중에 알아 둬야 할 것은 선별해서 알아두기

[현재도 미지의 영역이긴 함] (이 정도는 알아두기)

-> dopamine:D1, D2

-> alpha1 receptor

-> serotonin: 5-HT1A,2A,3 정도 알아두기

-> nicotinic receptor 알아두기, muscarinic receptor 중 M1 정도는 알아두기[anti-cholinergic effect 있는 receptor만 알아두기]

-> histamine : H1

-> GABA : GABA-A

-> Glutamate: NMDA receptor

[그림2.19] 참고하기

-> dopamine의 대표적 nucleus 2가지: [1] substantia nigra(SN) [2] ventral tegmental area[VTA]

: 생각이 잘 안 나면 Dopamine pathway를 떠올려 보면 유추하기가 쉽다.

: VTA는 pons 가 아니라 midbrain 쪽에 존재한다.

:　A nuclei 가 카테콜아민 계열 핵

-그림에서 A10=VTA이다.

-> midbrain 에만 걸쳐 있는 작은 영역이다.

substantia nigra 와 연결된 pathway: nigrostriatal pathway 고, EPS Sx 일으키고 운동과 비교적 관련이 있다.

mesolimbic pathway: 환청, 감정 관련

mesocortical pathway: 인지기능과 관련

-> dopamine 의 역할이 아주 다양하고, 중요함을 알 수 있다.

serotonin nucleus: raphe nuclei 다.

-> 위, 아래로 길게 뻗어 있다. medulla-pons-midbrain 전체에 걸쳐 있는 핵이다.

NE 의 대표적 nucleus 는? locus ceruleus 다.

-> pons level 에 위치한다.

basal ganglia 의 구성요소

-> putamen, caudate, amygdala, GP(Globus pallidus):비유 하자면 양머리 안 쪽 구조물

-> putamen: 콩나물 대가리, caudate: 콩나물 꼬리

-> GP 안에 thalamus 가 존재한다.

putamen+caudate+amygdala=striatum

acetylcholine 에 GP가 등장한다.

-> acetylcholine 의 핵 중 Mynert 핵이 존재하는데 이게 GP(담창구) 안에 존재한다고 함.

-> 이 핵이 뇌의 어떤 부위에 있는지 3차원 적으로 그려져야 한다.

[45page, 표3.1]

forebrain 에 [1]telencephalon(종뇌) 과 [2]diencephalon 으로 나뉨

: [2]에서 thalamus 가 발생-> 이 밖이 GP, basal ganglia 영역 -> 이건 종뇌 영역

-Cerebral cortex : gray matter 영역이다. [cell body 가 많은 것]

white matter: axon이 많은 것이다. synapse 가 많은 것임.[cell body 가 없다는 말은 아니다.]

[상식적 지식]

A nucleus: 카테콜아민 핵

B nucleus: 인돌아민 핵

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

  곧 나도 SSRI를 먹는 수백만 미국인의 물결에 동참했다. 그 뒤로 20년 동안 거의 끊임없이 이 계통 약을 먹었다. 그럼에도 불구하고 이 약이 효과가 있다고 확실하게 말할 수는 없다. 이 약을 먹는 데 든 돈이나 약으로 인한 부작용, 약을 바꾸는 일에 대한 정신적 외상, 그리고 아무도 알 수 없을 뇌에 미치는 장기적 영향 등을 고려했을 때 그래도 먹을 만한 가치가 있는지에 대해서도 마찬가지다. 
 

 SSRI를 향한 초기 열광이 지나가고 나자 1970년대 안정제가 일으켰던 우려가 항우울제에도 드리우기 시작했다. 정신약리학사가 데이비드 힐리는 이렇게 말한다. "팍실 중단으로 인한 문제가 다른 어떤 향정신성 약보다 더 폭발적인 기세로 보고되었다는 게 지금은 분명해졌다."

  저널리스트 로버트 휘터커는 2010년에  『어떤 유행병의 해부』라는 책에서 SSRI가 실제로는 우울과 불안을 일으킨다는 자료들을 모아 제시했다. 그러니까 지난 20년 동안 SSRI를 먹은 수천만 명의 뇌에 유기적 변화가 일어나 이들이 더욱 불안하고 불행하다고 느끼게 되었다는 것이다.(세계보건기구 통계에 따르면 지난 45년 동안 세계에서 자살률이 60퍼센트 증가했다. 이걸 근거로 세계적인 불행이 SSRI 소비가 맞물려 늘어났다고 말할 수도 있으리라.) 약이 정신병을 일으킨다는 휘터커의 주장은 논란의 대상이다. 전문가들은 대부분 부인하고, 확실히 입증된 바도 없다. 그렇지만, SSRI 처방의 폭증으로 우울과 불안장애의 정의가 급격하게 확장된 것은 분명하다. (우울과 불안을 구실로 일을 쉬는 것이 널리 용인되기도 했다.) 그렇게 해서 우울과 불안 진단을 맏는 사람의 수는 또 점점 늘어나게 되었다.

​

- 스콧 스토셀, '나는 불안과 함께 살아간다​' 중에서

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

  벤조디아제핀은 거의 반세기 전부터 대표적인 불안 치료제로 자리 잡아 왔다. 그렇지만 벤조디아제핀의 핵심적 화학 작용이 무엇인지 마침내 밝혀진 것은 1970년대 후반이 다 되어서였다. 역시 국립보건원 스티브 브로디 연구실 출신인 에르미니오 코스타라는 이탈리아 신경과학자가 벤조디아제핀이 감마아미노부티르산(GABA)이라고 하는, 뉴런 발화 속도를 억제하는 신경전달물질에 영향을 미친다는 것을 알아냈다. 
 

 신경과학적 원리를 아주 간략하게 줄여 설명하자면, 글루탐산이라는 신경전달물질은 뉴런을 자극하여 더 빨리 발화하게 한다. 반면 GABA는 뉴런을 억제해 발화를 늦추고 뇌 활동을 진정시킨다. (글루탐산이 뇌 신경회로의 가속 페달이라면 GABA는 브레이크다.) 코스타는 벤조디아제핀이 모든 뉴런에 있는 GABA 수용체와 결합하여 GABA의 억제 효과를 강화하고 중추신경계 활동을 억제한다는 사실을 알아냈다. 벤조디아제핀은 GABA 수용체와 결합하며 수용체의 분자 구조를 바꾸어 GABA 신호가 더 오래 지속되게 하고, 그러면 뉴런이 계속 더 느린 속도로 발화하여 뇌 활동이 진정된다. 

  신경과학에 대해서 이 정도 겉핥기식으로만 알아도 내 뇌에서 불안이 생겨나고 자낙스가 그걸 줄이고 하는 과정을 은유적으로 이해하는 데에 도움이 되었다. 불안이 자라면 자율신경계가 싸움 또는 도주 모드로 들어가고, 머릿속이 마구 돌아가고, 온갖 종류의 재앙을 상상하기 시작한다. 몸은 완전히 고장 나버린 것처럼 느껴진다. 시냅스가 파열된 엔진처럼 점점 더 빨리 발화하는 게 상상이 된다. 자낙스를 먹으면, 운이 좋으면 30분 정도 지난 뒤에 벤조디아제핀이 GABA 수용체와 결합해 신경 발화를 억제하며 브레이크를 거는 게 느껴지는 듯하다. 모든 게……조금씩……느려진다. 

  물론 아주 단순화한 은유다. 나의 불안을 정말로 염화이온 통로를 얼마나 잘 막았는지, 편도의 신경 발화 속도가 어떤지로 간단히 설명할 수 있나? 사실 어느 정도는 그럴 수 있다. 편도의 신경 발화 속도는 불안이 느껴지는 정도와 상당히 밀접한 상관관계가 있다. 그렇지만 나의 불안을 편도 속의 이온으로 환원해 말한다는 건 내 성격이나 영혼을 뇌세포를 구성하는 분자나 그게 만들어지는 바탕이 된 유전자로 환원하는 것과 다를 바 없이 편협하다. 

  한편 실질적 고민도 있다. 벤조디아제핀에 장기간 의존하면 내 뇌에 어떤 변화가 있을까? 지금 현재 나는 벤조디아제핀계 약(발륨, 클로노핀, 아티반, 자낙스)을 용량과 빈도는 계속 바꾸었지만 어쨌든 30년 넘게 먹어온 셈이다. 한 번에 몇 달 동안씩 날마다 복용한 때도 꽤 있었다.

  "발륨, 리브리움 등 이 계열의 약은 뇌 손상을 일으킨다. 약물 복용 때문이라고 생각되는 대뇌피질 손상을 확인했는데 영구적 손상인지 의심하고 있다." 테네시 대학교 의사 데이비드 노트가 1976년에 이미 이런 경고를 했다. 그 뒤 30년 동안 학술지에 장기간 벤조디아제핀 약물을 복용한 사람의 인지 기능 손상을 보고한 글이 수십 편에 달한다. 1984년 맬컴 레이더의 연구는 오랜 기간 신경안정제를 복용한 사람의 뇌가 물리적으로 수축한다는 사실을 발견했다. (후속 연구에서는 벤조디아제핀계 약물 중에서도 어떤 종류냐에 따라 뇌의 어떤 부분을 수축시키는지 차이가 나타났다.) 그래서 마흔네 살이 된 내가, 먹다 끊다 하긴 했지만 수십 년에 걸쳐 신경안정제를 먹어왔기 때문에 전보다 머리가 나빠진 듯한 느낌이 드는 걸까? 

-스콧 스토셀, '나는 불안과 함께 살아간다' 중에서

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

인지치료를 받으면 환청이나 망상도 치료가 되나요?

-가끔 정신증을 겪고 있는 환자 분이 말소리를 듣거나 여럿이 대화하거나 크게 외치는 말소리를 듣는데도 주변에선 전혀 못들은 것처럼 보입니다. 이런 말소리는 환자에 대한 모욕적인 내용을 담거나 불쾌한 일을 말하기에 상당히 괴롭습니다. 인지치료는 이런 말소리(환청)가 보통은 환자가 갖고 있는 생각이거나 기억이 들리는 것임을 이해하도록 도와줍니다.

​

그리고 왜 이런 일이 생겼는지, 이런 일을 겪을 때 어떻게 대처해야 하는지를 알려줍니다. 불안과 두려움을 줄이기 위해서는 증상을​ 이해하는 것이 중요합니다. 또한 다양한 대처방식을 숙지함으로써 도움을 얻을 수 있습니다. 강한 믿음의 형태인 망상은 스트레스와 취약성이 어떻게 상호작용하는지를 검토하면서 이해될 수 있습니다.

​

음성증상은 무엇입니까?

-무언가를 하고 싶은 의욕이 떨어지면 모든 것이 귀찮아지고, 부정적일 수 있는데, 이것을 우리는 음성 증상이라고 부릅니다. 음성 증상이 생기는 이유는 여러 가지를 들 수 있는데, 가끔은 우울증으로 인해, 또는 환청과 망상 때문일 수 있습니다. 때로는 이런 증상이 다시 찾아올 것 같은 두려움이 있어서 모든 스트레스나 외부의 자극을 회피하게 됩니다. 질환의 급성기 삽화 이후에는 회복과 힐링의 시간이 필요할 수 있습니다. 이 시기에는 현실적인 기대를 갖고, 가끔은 생각을 다시 해보는 것이 필요합니다. 전에는 식은 죽 먹기나 다름 없었던 TV를 시청하고 전화를 받는 것 같은 일도 해내는 것이 힘듭니다. 무엇보다 작지만 쉽게 달성할 수 있는 목표를 통해 자신감을 회복해야 합니다. 치료자는 처음에 증상이 안정이 되는 대기시간을 견뎌보도록 조언해 줄 수 있는데 물론 이것은 항상 쉬운 일은 아닙니다. 인지행동치료가 환자가 갖는 부담을 줄이는 데 도움이 된다는 근거들이 많이 있습니다.

​

​인지치료가 환청과 망상을 더 악화시키는 것은 아닙니까?

​

-의사와 간호사들조차도 '환청과 망상에 대해 이야기하면 증상에 몰입해서 증상이 더 악화될 것이라고 오해하고 있습니다. 일부 정신 건강 의학 교과서에서는 그런 논의를 하지 않는 게 좋겠다고 한 적도 있었을 정도였습니다. 하지만 이런 주장에 대한 직접적인 근거는 없는 것으로 보여집니다. 누군가가 뭔가를 말하도록 강요해서 고통을 주는 것은 분명 잘못된 일이지만, 인지치료에서 시행되는 것처럼, 말할 수 있도록 하는 분위기를 만드는 것은 전혀 다른 차원의 이야기로, 인지치료는 인간적이며 지지적인 치료라고 할 수 있습니다. 만약, 환자가 말하는 것을 힘들어한다면, 대화가 중단될 것이고, 그러면 나중에 하면 됩니다. 논의가 진전되지 못하고 반복되기 시작하면 숙련된 인지치료자는 아마도 '차이점을 인정하기'방법을 통해 그런 장벽을 극복할 수 있을 것입니다.

​

​약물치료를 하지 않고 인지치료만 해도 됩니까?

​

-인지치료가 효과적임을 보여주는 모든 연구에서 인지치료를 약물과 같이 병합한 경우가 가장 결과가 좋았습니다. 물론 이런 약물들은 클로자핀과 리스페리돈과 올란자핀을 이용한 연구들이었습니다. 가끔 사람들이 인지치료는 하지 않고 약물만 먹고, 반대로 인지치료만 하고 약물은 복용하지 않으려고 하는데, 다시 한번 말씀드리지만 약물치료와 인지치료를 같이 하는 경우가 가장 효과가 좋습니다.

​

​

인지치료가 정말 효과가 있나요?

-​현재 영국, 캐나다, 네델란드, 이탈리아와 벨기에 등에서 시행한 연구들에서 인지치료가 증상을 감소시켰다는 훌륭한 긍정적 근거들이 쌓이고 있습니다. 인지치료는 기본적인 치료와 병합할 수 있고, 사람들이 왜 약물을 복용해야 하는지에 대한 이유에 대한 교육과 지지를 통해 환자들이 더욱 약물복용을 잘하도록 도와줍니다. 또한 환자들이 의사와 정신보건전문가들과 이야기하고 싶은 욕구를 만족시켜줍니다.

​

​

인지치료를 받으려면 어떻게 하나요?

-​처음부터 정신과의사와 현재의 정신보건전문가와 상의하는 것이 가장 좋습니다. 아직까지는 조현병과 망상의 인지치료가 생소할 수 있어서, 미국이나 많은 다른 나라에서도 훌륭한 치료자가 아직까지도 적은 것이 사실입니다. 물론 영국에서는 좀 더 인지치료가 여러 치료기관을 통해 널리 알려진 부분이 분명 있습니다. 한국의 경우, 대한조현병학회와 세브란스정신건강병원 청년 클리닉 For You (GRAPE 인지치료 http://web.yonsei.ac.kr/clinicforyou/index.htm) 등에서 관련정보를 얻을 수 있습니다.)

​

-[조현병과 망상장애의 인지 치료]에서 -​ 

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.

  많은 사람들이 자신들이 외롭고, 불안하고, 어리둥절 할 때 왜 이러는지 누군가와 이야기하는 것이 상당히 도움이 되는 것을 알고 있습니다.

​

  우울증이나 불안이 있는 사람들을 돕는 방법 중 하나는 그런 느낌이 올 때 스쳐지나간 생각에 대해서 이야기해보는 것입니다. 누군가 기분이 우울할 때, 예를 들어, 돌아가신 어머니를 생각하거나 자신에게 일어난 일에 대해서 생각하기 때문입니다.

​

  누군가가 자신의 삶속에 일어난 일에 대해서 어리둥절하고 걱정이 된다면, 무슨 생각이 그런 감정과 관련이 있는지를 찾기 위해 노력하는 것이 좋습니다.

​

  그래서 만약에 어떤 사람이 화가 난다는 것은 자신들을 누군가가 미행하거나 피해를 준다고 하는 생각을 굳게 확신하기 때문에 그럴 수 있습니다. 그렇다면 왜 이런 생각을 하게 되는 지를 찾아 보려고 시도하는 것이 분명 의미가 있습니다.

​

  인지 치료는 이런 생각을 알아내고, 이해하는 치료입니다.

​

  겉으로 보이는 생각은 합리적인 것 같지만, 감춰진 두려움은 개인마다 다르게 나타날 수 있습니다. 어떤 상황에서 찬성과 반대를 따져보는 것이 다른 시각을 갖게 하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

​

  그런 불편감을 초래하는 어떤 결론에 대안을 제시해 줄 수도 있습니다. 불안증상은 다양한 종류의 이상한 느낌을 주기도 합니다. 예를 들면, 마비되는 것 같거나 저린감이나 통증이나 숨이 가쁜 증상인데, 이런 것들을 가끔 전기충격, 타인에 의한 신체간섭과 같이 전혀 엉뚱한 의미로 해석할 수 있어서 이런 걱정들을 맘편히 이야기해보는 것도 좋습니다.

​

  가끔은 사람들의 마음속 세계관을 형성하는 오래 지속된 믿음의 실체와 만나기도 합니다. 어떤 분이 어렸을 적에 부모로부터 못났다고 비난을 받거나 끊임없이 비교를 받으면서 자랐다면, 마음속에는 '나는 쓸모없는 인간' 혹은 '못난 인간'이라는 믿음이 자리잡고, 자신이 잘못한 일이 아닌데도 자기의 잘못인양 자신을 탓하게 됩니다.

​

  가끔은 이런 자신을 비난하는 생각이 크게 들리는 환청으로 나올 수 있고, 이 때 인지치료는 이런 고통을 이해하고, 이런 문제가 있을 때 이것을 잘 이겨내도록 해줄 수 있습니다.

​

인지치료가 뭐지요?

-기본적으로 인지치료는 의사와 간호사, 심리사나 다른 정신보건 전문가에게 걱정과 염려를 토로하면서 이걸 더 잘 이해하려 노력하는 치료라고 볼 수 있습니다.

​

다시 말해 이것은

-문제가 어떻게 해서 시작되었는지에 관해 말하고

-그것을 어떻게 해석할 수 있는지 논의하며

-이상하고 헷갈리는 일들을 이해하고

-우리가 하는 걱정들을 알아내는 것입니다.

​

  주변에 아무도 없는데 말소리가 들리거나, 길을 걷고 지나가는데, 때로는 TV나 라디오에서 사람들이 나에 대해 이야기하는 것을 경험할 수 있습니다.

  이와 비슷한 다른 일들도 논의를 통해서 도움을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 어떤 사람이나 어떤 조직에서 자신을 해칠 것 같은 느낌 혹은 자신의 마음 속 생각을 훤히 다 알고 있을 것 같은 것을 논의해 보는 것입니다.

  다른 한편으로, 다른 사람들이 선뜻 받아들이거나 이해하기 어려운 생각 즉 망상을 갖고 있을 수 있습니다.

예를 들면, 자신은 엄청난 능력을 소유한 인물이라는 것이지요. 인지치료를 통해서

​

-이런 생각을 종이에 적게 하고

-특정 문제를 식별할 수 있도록 하며

-그런 망상과, 그런 망상이 자신들에게 미치는 영향을 알아낼 수 있도록 하고

-특별히 어떤 삶의 요소가 악화나 호전을 갖게 하는 지를 깨닫게 합니다.

​

주변에 다른 사람들이 자신을 안 믿어주는데, 문제가 되는 믿음에 올바로 대처하는 것은 매우 힘든 일입니다. 정신보건전문가들과 이런 문제를 논의하는 것은 이런 치료작업을 가능하도록 돕습니다.

-[조현병과 망상장애의 인지치료] -

※ 모든 이미지는 구글에서 가져왔습니다.